Tekrarlayıcı Davranışlar, Kısıtlı İlgi Alanları ve Rutinler

Otizm spektrum bozukluğunun (OSB) iki çekirdek tanı alanından ikincisi, kısıtlı ve tekrarlayıcı davranış, ilgi ve etkinlik örüntüleridir; DSM-5'te B ölçütü olarak tanımlanır ve literatürde kısıtlı-tekrarlayıcı davranışlar (restricted and repetitive behaviors, RRB) başlığı altında toplanır. Bu alan dört alt boyutu kapsar: basmakalıp veya tekrarlayıcı motor hareketler, nesne kullanımı ve konuşma; aynılıkta ısrar ve rutinlere katı bağlılık; olağandışı yoğunlukta kısıtlı ilgi alanları; ve duyusal girdilere aşırı ya da az tepki. Sosyal iletişim alanı (A ölçütü) 6. Bölümde ele alınmıştı; bu bölüm B ölçütünü hekim perspektifinden, fenomenoloji, işlev, değerlendirme ve ayırıcı tanı ekseninde inceler. Duyusal boyut (B4) kavramsal bütünlük için burada anılmakla birlikte ayrıntılı olarak 8. Bölümde işlenecektir.

DSM-5 B Ölçütü: Kısıtlı ve Tekrarlayıcı Örüntüler

B ölçütü, dört tanımlı alt boyuttan en az ikisinin bulunmasını gerektirir; bu yapı, tek bir tekrarlayıcı davranışın tanı için yeterli olmadığını, tersine birden çok alanda yayılan bir örüntünün aranması gerektiğini vurgular. Her alt boyut, güncel şiddet düzeyi (destek gereksinimi) ile ayrıca derecelendirilir; şiddet kodlaması ve DSM-5 çerçevesinin bütünü 5. Bölümde ayrıntılandırılmıştır. Ölçütün kavramsal özeti aşağıdaki gibidir; tam madde metni telif kapsamında olduğundan burada birebir aktarılmaz.

Alt Boyut Yapısı: «Düşük Düzey» ve «Yüksek Düzey» Tekrarlayıcı Davranışlar

RRB literatüründe iki geniş küme ayırt edilir. «Düşük düzey» (sensorimotor) davranışlar motor stereotipileri, tekrarlayıcı nesne kullanımını ve basit duyusal aramayı kapsar; erken çocuklukta daha belirgindir ve genellikle bilişsel-dil düzeyiyle ters yönde ilişki gösterir. «Yüksek düzey» davranışlar ise aynılıkta ısrar, ritüeller ve kısıtlı ilgi alanlarını içerir; dil ve bilişin gelişmesiyle daha görünür hale gelir. Bu ayrım yalnızca betimleyici değildir: iki küme farklı gelişimsel seyir, farklı işlevsel etki ve farklı müdahale mantığı taşır. Değerlendirmede her iki kümenin de sistematik olarak sorgulanması gerekir; aksi halde konuşması sınırlı bir çocukta yüksek düzey örüntüler, akıcı konuşan bir çocukta ise düşük düzey stereotipiler gözden kaçabilir.

B1 — Motor, Nesnesel ve Sözel Stereotipiler

Motor stereotipiler; el çırpma, parmak oynatma, gövde sallama, parmak ucunda yürüme, kendi ekseninde dönme ve nesneleri döndürme gibi ritmik, örüntülü ve amaçsız görünen hareketleri kapsar. Nesne kullanımında tekrarlayıcılık, oyuncakları uzun sıralar halinde dizme, tekerlekleri sürekli döndürme veya bir parçayı işlevinden bağımsız biçimde döndürüp inceleme olarak görünür. Bu davranışlar tipik gelişimde de kısa dönemlerle görülebilir; OSB'de ayırt edici olan yoğunluk, süreklilik, bağlamdan bağımsızlık ve esnekliğin kaybıdır.

Konuşmadaki stereotipiler içinde ekolali özel bir yer tutar. Ekolali, duyulan sözcük veya cümlelerin yinelenmesidir ve hemen (immediate) ya da gecikmiş (delayed) olabilir. Ekolaliyi otomatik olarak «anlamsız yineleme» saymak yaygın bir hatadır; birçok olguda ekolali iletişimsel bir işlev taşır (istek belirtme, sırayı sürdürme, kendini düzenleme) ve dili bütünsel kalıplar halinde edinen çocuklarda (gestalt dil işleme) gelişimsel bir basamak olabilir. Kendine özgü sözcükler (neolojizm), sabit ifade kalıpları ve senaryolaşmış konuşma da bu boyutta yer alır. Konuşma ve dil gelişiminin ayrıntısı 9. Bölümdedir.

• Motor stereotipiler: el çırpma, parmak oynatma, sallanma, parmak ucunda yürüme, dönme.
• Nesnesel stereotipiler: sıraya dizme, döndürme, tekerlek çevirme, parçaları işlev dışı kullanma.
• Sözel stereotipiler: hemen veya gecikmiş ekolali, neolojizm, sabit ifade kalıpları, senaryolaşmış konuşma.

İşlev ve Mekanizma: Stimming'in Anlamı

Tekrarlayıcı hareketleri (yaygın adıyla stimming) klinik olarak yorumlarken hareketin biçiminden çok işlevini anlamak belirleyicidir. Bu davranışlar çoğunlukla uyarılma düzeyini düzenleme (arousal regülasyonu), duyusal arama veya kaçınma, kaygıyı yatıştırma ve duygusal ifade işlevi görür; heyecan, kaygı, mutluluk ya da aşırı uyarılma anlarında öngörülebilir biçimde artar. Bu çerçevede stimming, çoğu zaman uyumsuz bir «belirti» değil, çocuğun iç dengesini koruma çabasıdır. Dolayısıyla klinik ilk soru «bu davranış nasıl durdurulur» değil, «bu davranış çocuğa ne sağlıyor ve hangi ihtiyacı karşılıyor» olmalıdır.

B2 — Aynılıkta Israr ve Ritüeller

Aynılıkta ısrar (insistence on sameness), günlük rutinlerdeki küçük değişikliklere (farklı bir güzergâh, farklı bir tabak, eşyanın yeri) belirgin sıkıntıyla tepki, rutinlere ve ritüellere katı bağlılık, geçişlerde zorlanma ve katı düşünme örüntüleri (ya hep ya hiç) olarak görünür. Bu tablo çoğu zaman inatçılık veya karşı gelme olarak yanlış yorumlanır; oysa daha isabetli klinik çerçeve, öngörülemezliğe tahammülsüzlük ve öngörülebilirliğe olan yüksek gereksinimdir. Kuramsal düzeyde bu boyut, belirsizliği yordama ve tolere etme güçlüğüyle (öngörüsel işleme ve belirsizlik toleransı modelleri) ilişkilendirilir; öngörülebilir bir düzen, çevreyi daha az kaygı verici ve daha yönetilebilir kılan bir baş etme stratejisi işlevi görür.

• Rutin ve sıra bağımlılığı: sabit güzergâhlar, belirli sıralarla yapılması gereken günlük etkinlikler.
• Sözel ve sözel olmayan ritüeller: senaryolaşmış soru-yanıt kalıpları, belirli sözcüklerin tekrarı, düzen kontrolü.
• Geçiş güçlüğü ve yeniliğe direnç: etkinlikler ya da ortamlar arası geçişte artan sıkıntı; küçük değişikliklerin tetiklediği yoğun tepki.

B3 — Kısıtlı ve Yoğun İlgi Alanları

Kısıtlı ilgi alanları, belirli bir konuya (dinozorlar, trenler, haritalar, sayılar, belirli bir çizgi film karakteri) yoğunluk veya odak açısından olağandışı bir bağlılıkla tanımlanır. Bu ilgi alanları sıklıkla dar sınırlı (circumscribed) ve süregen olup, çocuğun dikkatinin ve konuşmasının büyük bölümünü kaplayabilir. Klinik açıdan önemli nokta, bu ilginin yalnızca bir belirti değil, aynı zamanda güçlü bir kaynak olabileceğidir: uygun yönlendirildiğinde öğrenme motivasyonunu artıran, aynı ilgiyi paylaşan akranlarla sosyal köprü kuran ve ileride mesleki bir yönelime dönüşebilen bir güçtür. Güçlü yönü temel alan (strengths-based) yaklaşım, ilgiyi bastırmak yerine öğrenme ve iletişim hedeflerine bir kaldıraç olarak kullanmayı önerir.

İşlevsel Etki: Ne Zaman Klinik Olarak Anlamlı?

Tekrarlayıcı davranışlar ve rutin bağlılığı, belirli bir düzeyde tipik gelişimin de parçasıdır; küçük çocukların yatma rutinleri, favori kitabı defalarca istemesi ya da tekrarlayıcı oyunu bunun örnekleridir. Bir bulguyu klinik olarak anlamlı kılan, davranışın kendisi değil işlevsel sonucudur: günlük işlevselliği, öğrenmeyi ve sosyal katılımı ne ölçüde kısıtladığı, sıkıntı yaratıp yaratmadığı ve A ölçütü (sosyal iletişim) bulgularıyla birlikte bütüncül bir tablo oluşturup oluşturmadığı. Bu nedenle B ölçütü bulguları hiçbir zaman tek başına değil, gelişimsel öykü ile doğrudan gözlemi birleştiren bütüncül bir değerlendirmenin parçası olarak yorumlanır.

Tekrarlayıcı davranışların bir alt kümesi olan kendine zarar verici davranış (self-injurious behavior), her zaman işlevsel bir değerlendirme ve müdahale gerektirir. Kendine zarar verme; ağrı, hastalık, iletişim güçlüğü ya da aşırı uyarılmanın bir dışavurumu olabilir. Aynı biçimde, tekrarlayıcı davranışların niteliğinde ya da yoğunluğunda ani bir değişiklik, çoğu zaman altta yatan tıbbi bir sorunun (diş ağrısı, orta kulak iltihabı, kabızlık, reflü) ilk işareti olabilir. Zorlayıcı davranışların yönetimi 43. Bölümde ayrıntılı ele alınır.

Değerlendirme: Öykü, Gözlem ve Standart Araçlar

B ölçütü bulguları, ayrıntılı gelişimsel öykü ile yapılandırılmış doğrudan gözlemin birleştirilmesiyle değerlendirilir. Standart araçlar bu süreci sistematikleştirir: ADI-R'nin kısıtlı-tekrarlayıcı davranış alanı bakıcı görüşmesiyle bu boyutu sorgular; ADOS-2'nin ilgili algoritma maddeleri stereotipileri, ritüelleri ve nesne kullanımını doğrudan gözlemle değerlendirir; Tekrarlayıcı Davranış Ölçeği-Gözden Geçirilmiş (RBS-R) gibi ölçekler ise örüntülerin türünü ve şiddetini niceler. Bu davranışlar bağlama ve ortama göre değiştiğinden, bakıcı bildirimi ile klinik gözlemin birlikte kullanılması güvenilir bir tablo için gereklidir. Standart değerlendirme ölçekleri 17. Bölümde ayrıntılıdır.

Ayırıcı Tanı

Kısıtlı ve tekrarlayıcı davranışlar tanıya özgü değildir; farklı tablolarda görülebilir ve OSB tanısı için A ölçütü (sosyal iletişim) bulgularıyla birlikte değerlendirilmelidir. Başlıca ayırıcı tanılar obsesif-kompulsif bozukluk, stereotipik hareket bozukluğu, tik bozuklukları ile Tourette sendromu ve gelişimsel döneme özgü normal ritüellerdir.

Ayırıcı tanıda anahtar, davranışın fenomenolojisi ve öznel bileşenidir: intrüzif ve rahatsız edici bir düşüncenin varlığı, davranışın kendisinden duyulan rahatsızlık ve kaygıyı azaltma amacı OKB'yi düşündürürken; hazla ilişkili, kendini düzenleyici ve benlikle uyumlu örüntüler OSB temelli tekrarlayıcı davranış lehinedir. OKB ve tik bozuklukları OSB'ye eşlik edebildiğinden, özellikle ergenlikte ortaya çıkan, kaygı güdümlü ve yeni başlangıçlı ritüeller ayrı bir OKB değerlendirmesini gerektirir. Eşlik eden durumlar 13. Bölümde ele alınır.

Klinik Yaklaşım ve Aile Rehberliği

Güncel klinik yaklaşım, tekrarlayıcı davranışların tümünü ortadan kaldırmayı değil, seçici ve işlev temelli bir tutumu benimser. Zararsız, kendini düzenleyici stimming olduğu gibi kabul edilir; yalnızca çocuğa veya başkalarına zarar veren, öğrenmeyi ciddi biçimde engelleyen ya da ağır sosyal dışlanmaya yol açan davranışlar hedeflenir. Değişikliğin kaçınılmaz olduğu durumlarda (tatil, taşınma, okul değişikliği) çocuğu görsel takvim, sosyal öykü veya geri sayım gibi araçlarla önceden hazırlamak, ani değişikliklerin yarattığı sıkıntıyı belirgin biçimde azaltır; bu strateji 36. Bölümde ayrıntılandırılır. Aile rehberliğinde önemli bir adım, «inatçılık» ve «şımarıklık» çerçevesini «öngörülebilirlik ihtiyacı ve baş etme çabası» çerçevesiyle değiştirmektir.

Özetle, kısıtlı ve tekrarlayıcı davranışlar OSB'nin iki çekirdek tanı alanından biridir ve fenomenolojisi, işlevi, işlevsel etkisi ve ayırıcı tanısıyla bir bütün olarak değerlendirilmelidir. Bu bölüm B ölçütünün motor, nesnesel, sözel, ritüelistik ve ilgi temelli görünümlerini tanımladı; duyusal boyut (B4) 8. Bölümde, tekrarlayıcı davranışların yönetiminde karşılaşılan zorlayıcı davranışlar ise 43. Bölümde ayrıntılı olarak ele alınacaktır.