Kas Hastalıkları (Miyopatiler)

Kas hastalıklarında (miyopatiler) sorun sinirlerde veya kavşakta değil, doğrudan kasın kendisindedir. Kas lifleri ya yapısal olarak kusurludur ya da zamanla yıkıma uğrar. Bu grupta güçsüzlük tipik olarak gövdeye yakın kaslarda (omuz ve kalça kuşağı — “proksimal”) belirgindir; his kaybı yoktur.

Tipik Belirtiler

• Yerden kalkarken ellerle bacaklara tırmanma (Gowers belirtisi)
• Merdiven çıkmakta, koşmakta, zıplamakta zorlanma
• Ördekvari (yalpalayan) yürüyüş
• Baldırlarda büyüme (psödohipertrofi — özellikle Duchenne'de)
• Motor gelişim basamaklarında gecikme; bazı tiplerde erken dönemde “yumuşak bebek” (hipotoni)

Kas Hastalıklarının Ana Grupları

Kas hastalıkları geniş ve çeşitli bir ailedir. Pratikte yedi ana grupta düşünmek tanıyı kolaylaştırır: (A) musküler distrofiler, (B) konjenital musküler distrofiler, (C) konjenital miyopatiler, (D) miyotonik hastalıklar, (E) periyodik paralizi ve kanalopatiler, (F) metabolik miyopatiler ve (G) inflamatuar miyopatiler. Bu gruplar başlangıç yaşı, kasın dağılımı, CK düzeyi, kalp/solunum tutulumu, miyotoni veya egzersizle tetiklenme gibi ipuçlarıyla birbirinden ayrılır.

A) Musküler Distrofiler

Distrofiler, kas liflerinin ilerleyici yıkımıyla giden genetik hastalıklardır ve CK genellikle yüksektir. En bilinenleri distrofin geniyle ilişkili Duchenne ve Becker'dir (ayrı bölümde ele alınmıştır). Ancak distrofin dışı birçok distrofi vardır; bunların büyük bir kısmını çocukluk ve gençlikte başlayan limb-girdle (uzuv-kuşak) distrofileri oluşturur.

• Distrofi
• Gen / protein
• Ayırt edici özellik
• Distrofinopatiler (DMD/BMD)
• DMD / distrofin
• Erkek, çok yüksek CK, baldır psödohipertrofisi (ayrı bölüm)
• Limb-girdle MD (LGMD)
• Çok sayıda gen (aşağıda)
• Proksimal omuz-kalça kuşağı güçsüzlüğü, değişken CK
• Fasyoskapulohumeral (FSHD)
• DUX4 (4q35 / D4Z4); FSHD2: SMCHD1
• Yüz-omuz kuşağı, asimetrik, skapula kanatlaşması
• Emery-Dreifuss (EDMD)
• EMD (X'e bağlı), LMNA, FHL1
• Erken kontraktürler (dirsek/aşil/boyun) + kardiyak ileti bozukluğu
• Miyotonik distrofi (DM1/DM2)
• DMPK / CNBP
• Miyotoni + multisistem (D bölümünde)

Limb-Girdle Musküler Distrofiler (LGMD)

LGMD, omuz ve kalça kuşağını tutan, genetik açıdan çok çeşitli bir gruptur. Güncel adlandırmada kalıtıma göre LGMD-D (dominant) ve LGMD-R (resesif) olarak numaralandırılır. Aşağıda çocukluk çağında en sık karşılaşılanlar özetlenmiştir; ağır çocukluk formları (sarkoglikanopatiler) klinik olarak Duchenne'i taklit edebilir.

• LGMD alt tipi (yeni / eski)
• Gen / protein
• Klinik ipucu
• LGMD R1 (2A)
• CAPN3 / kalpain-3

En sık; skapula kanatlaşması, aşil kontraktürü, korunmuş kalça addüktörleri

• LGMD R2 (2B)
• DYSF / disferlin
• Genç erişkin başlangıç; Miyoshi distal fenotipi; çok yüksek CK
• LGMD R3–R6 (2C–2F)
• SGCA/B/G/D / sarkoglikanlar
• Çocukluk başlangıcı, Duchenne benzeri ağır seyir, kardiyomiyopati
• LGMD R9 (2I)
• FKRP
• Değişken ağırlık, kardiyak/solunum tutulumu; alfa-distroglikanopati
• LGMD R12 (2L)
• ANO5 / anoktamin-5
• Asimetrik, distal-proksimal; yüksek CK

LGMD R7/R8 vb.

• TCAP, TRIM32, POMT/POMGNT, FKTN
• Bazıları distroglikanopati; beyin/göz tutulumu olabilir
• LGMD D1–D2
• DNAJB6; TNPO3
• Dominant kalıtım, genelde geç başlangıç

B) Konjenital Musküler Distrofiler (KMD)

Konjenital musküler distrofiler doğumda veya ilk aylarda hipotoni, güçsüzlük ve sıklıkla eklem kontraktürleriyle (bazen artrogripoz) başlar. “Distrofi” terimi biyopsideki distrofik değişikliklere işaret eder. Bu grup, çocuğunuzun yürüme kazanımını, solunumunu, bazen de beynini ve gözünü etkileyebilir; alt tipe göre seyir çok değişkendir.

• KMD alt tipi
• Gen / protein
• Ayırt edici özellikler
• Merozin-negatif KMD (MDC1A)
• LAMA2 / laminin-α2 (merozin)

Ağır hipotoni, çok yüksek CK, beyin ak madde değişikliği (MRG), genelde yürüyemez; epilepsi olabilir. Kısmi eksiklikte daha hafif/geç form

• Kollajen VI ilişkili (Ullrich – Bethlem spektrumu)
• COL6A1/A2/A3 / kollajen VI

Distal eklem gevşekliği + proksimal kontraktür birlikteliği, follikülit benzeri cilt, hiperkeratoz; Ullrich ağır, Bethlem hafif

• Alfa-distroglikanopatiler
• POMT1/2, POMGNT1, FKTN, FKRP, ISPD, LARGE

Beyin (lizensefali/kobblestone) + göz tutulumu spektrumu: Walker-Warburg (en ağır), kas-göz-beyin (MEB), Fukuyama; belirgin CK yüksekliği

• SELENON ilişkili (rijid spine)
• SELENON (SEPN1)

Erken aksiyel/boyun güçsüzlüğü, rijit omurga, erken solunum yetmezliği (gücüyle orantısız), skolyoz

• LMNA ilişkili KMD
• LMNA / lamin A/C

“Dropped head”, erken kontraktürler, ciddi kardiyak aritmi/ileti bloğu riski — erken kardiyak izlem şart

C) Konjenital Miyopatiler

Konjenital miyopatiler, kas lifinin yapısal kusurlarına bağlıdır ve adlarını biyopside görülen yapısal bulgudan alır. Genellikle doğuştan hipotoni, yüz güçsüzlüğü, pitoz/oftalmopleji, iskelet bulguları (yüksek damak, çıkık kalça, ayak deformitesi) ile başlar; birçoğu yavaş ilerler veya sabittir. CK genellikle normal veya hafif yüksektir.

• Alt tip
• Başlıca genler
• Ayırt edici özellik / uyarı
• Nemalin miyopati
• ACTA1, NEB, KLHL40/41, TPM2/3, CFL2

Yüz-boyun-solunum güçsüzlüğü; ağırlık geniş (ağır neonatal → hafif). Biyopside “çubuklar” (rod)

• Kor miyopatiler — santral kor
• RYR1 (sık), (dominant)

Kalça güçsüzlüğü, çıkık kalça; MALİGN HİPERTERMİ riski — anestezide uyarı

• Multi-minikor
• SELENON, RYR1
• Aksiyel güçsüzlük, rijit omurga, erken solunum tutulumu
• Sentronükleer / miyotubüler
• MTM1 (X'e bağlı, ağır), DNM2, BIN1, RYR1

MTM1: ağır neonatal, oftalmopleji, solunum bağımlılığı; DNM2 daha hafif/geç

• Konjenital lif tipi disproporsiyonu (CFTD)
• ACTA1, TPM3, RYR1, SELENON
• Histolojik tanım; tip-1 liflerin küçüklüğü

D) Miyotonik Hastalıklar

Miyotoni, kasıldıktan sonra kasın gevşemesinde gecikmedir; hasta “elini açamama”, “tokalaştıktan sonra bırakamama” veya ani harekette tutukluk tarifler. Miyotonik hastalıklar ikiye ayrılır: kas yıkımının da eşlik ettiği distrofik miyotoniler ve kasın yapısı korunurken iyon kanallarının bozulduğu non-distrofik miyotoniler (kanalopatiler).

• Distrofik Miyotoniler
• Hastalık
• Gen (tekrar)
• Klinik özellikler
• Miyotonik distrofi Tip 1 (DM1 / Steinert)
• DMPK (CTG tekrar genişlemesi)

Distal güçsüzlük, yüz/temporal atrofi, miyotoni; multisistem: katarakt, kardiyak ileti bloğu/aritmi, insülin direnci, uyku hali. Antisipasyon (nesiller arası ağırlaşma)

• Konjenital DM1
• DMPK (büyük genişleme, anneden)

Neonatal ağır hipotoni, solunum yetmezliği, fasyal diplej (“çadır ağız”), zihinsel etkilenme; miyotoni bebeklikte klinik değil, annede aranır

• Miyotonik distrofi Tip 2 (DM2 / PROMM)
• CNBP/ZNF9 (CCTG tekrar)

Proksimal baskın, daha hafif, konjenital form yok; erişkin başlangıç ağırlıklı

• Non-Distrofik Miyotoniler ve İskelet Kası Kanalopatileri
• Hastalık
• Gen / kanal
• Ayırt edici özellik
• Miyotonia konjenita — Thomsen (dom.) / Becker (res.)
• CLCN1 / klorür kanalı

“Isınma (warm-up)” fenomeni: tekrarla miyotoni azalır. Becker daha ağır, geçici güçsüzlük; kas hipertrofisi (atletik görünüm)

• Paramiyotonia konjenita (Eulenburg)
• SCN4A / sodyum kanalı

Paradoksik miyotoni: egzersiz/tekrarla ARTAR; soğukla tetiklenir; ataklarla güçsüzlük

• Sodyum kanal miyotonileri
• SCN4A

Potasyumla ağırlaşan miyotoni; ağrılı/dalgalı; hiperkalemik PP ile örtüşebilir

• Kondrodistrofik miyotoni (Schwartz-Jampel)
• HSPG2 / perlekan
• Miyotoni + iskelet displazisi, blefarofimozis, kısa boy

E) Periyodik Paralizi ve İlişkili Kanalopatiler

Bu grupta ana belirti, ataklar hâlinde gelen ve saatlerce sürebilen kas güçsüzlüğüdür; ataklar arasında çocuk normal olabilir. Ataklar kan potasyumundaki değişikliklerle, istirahatle (egzersiz sonrası), yemekle veya soğukla tetiklenir.

• Hastalık
• Gen / kanal
• Tetikleyici ve yönetim
• Hipokalemik periyodik paralizi
• CACNA1S, SCN4A

Karbonhidratlı öğün/istirahat/stres; atakta potasyum, koruyucu asetazolamid/diklofenamid, düşük-karbonhidrat

• Hiperkalemik periyodik paralizi
• SCN4A

Açlık/egzersiz sonrası dinlenme, potasyumlu gıda; sıklıkla miyotoni eşlik eder; karbonhidrat/hafif egzersiz atağı keser

• Andersen-Tawil sendromu
• KCNJ2 (Kir2.1)

Periyodik paralizi + kardiyak (uzun QT/ventriküler aritmi) + dismorfizm üçlemesi — kardiyoloji izlemi kritik

F) Metabolik Miyopatiler

Metabolik miyopatiler, kasın enerji üretimindeki (glikojen, yağ veya mitokondriyal solunum zinciri) bozukluklardan kaynaklanır. İki tipik tablo vardır: kalıcı güçsüzlükle giden formlar (ör. Pompe) ve egzersizle tetiklenen kramp, ağrı ve idrar koyulaşması (miyoglobinüri/rabdomiyoliz) ile giden dinamik formlar.

• Bozukluk
• Enzim / gen
• Klinik ve tedavi notu
• Pompe (GSD II)
• Asit alfa-glukozidaz / GAA

İnfantil: kardiyomiyopati + hipotoni; geç başlangıçlı: proksimal + erken solunum tutulumu. Enzim replasmanı (alglukozidaz alfa, avalglukozidaz alfa) — zaman kritik

• McArdle (GSD V)
• Miyofosforilaz / PYGM

Egzersizle kramp, “ikinci soluk (second wind)” fenomeni, rabdomiyoliz; yüksek istirahat CK

• Yağ asidi oksidasyon bozuklukları
• CPT2, VLCAD (ACADVL), diğer

Uzamış egzersiz/açlık/hastalıkla tetiklenen rabdomiyoliz; CPT2 en sık erişkin nedeni

• Mitokondriyal miyopatiler
• mtDNA / nükleer genler

Egzersiz intoleransı, oftalmopleji (PEO), multisistem tutulum, laktat yüksekliği

G) İnflamatuar Miyopatiler

Bu grupta kas güçsüzlüğü genetik değil, bağışıklık sisteminin kasa saldırısıyla oluşur; bu nedenle çoğu tedaviye iyi yanıt verir. Çocuklukta en sık görüleni juvenil dermatomiyozittir (JDM).