Jeneralize (Yaygın) Nöbetler

Jeneralize Nöbetlere Genel Bakış ve Sınıflandırma

Jeneralize nöbetler, en başından itibaren her iki hemisferi eş zamanlı içine alan, iki yönlü (bilateral) dağılımlı nöral ağlardan köken alır; fokal nöbetlerin tersine tanımlanabilir tek bir başlangıç odağı yoktur. Bu nedenle bilinç çoğunlukla nöbetin daha ilk anından itibaren etkilenir ve iktal semiyoloji baştan iki taraflıdır. ILAE 2017 sınıflaması jeneralize nöbetleri motor ve nonmotor (absans) olmak üzere iki ana grupta ele alır; bu ayrım hem sendrom tanısını hem de ilaç seçimini doğrudan yönlendirdiği için semiyolojinin dikkatle betimlenmesi tanının temelidir.

• Motor — tonik-klonik: baştan iki taraflı sertleşme ve ardından ritmik çırpınma.
• Motor — tonik: ani ve sürekli kas kasılması (çırpınma evresi yoktur).
• Motor — klonik: sürekli bir tonik faz olmaksızın ritmik seğirmeler.
• Motor — miyoklonik: ani, çok kısa, şimşek benzeri kas sıçramaları.
• Motor — atonik: kas tonusunun ani ve tümüyle kaybı (düşme nöbeti).
• Motor — miyoklonik-atonik ve miyoklonik-tonik-klonik: belirli sendromlara özgü birleşik örüntüler.
• Motor — epileptik spazmlar: ani aksiyel fleksiyon/ekstansiyon salvoları (özellikle süt çocukluğu sendromlarında).
• Nonmotor (absans) — tipik, atipik, miyoklonik ve göz kapağı miyoklonili absanslar.

Jeneralize nöbetler iki farklı klinik zeminde görülür ve bu bağlam prognoz ile tedaviyi belirler. Birincisi, zekânın ve nörolojik muayenenin korunduğu, görüntülemenin normal olduğu genetik (idiyopatik) jeneralize epilepsilerdir: çocukluk ve juvenil absans epilepsisi, juvenil miyoklonik epilepsi ve yalnız jeneralize tonik-klonik nöbetlerle giden epilepsi. İkincisi, gelişimsel gerilik ve anormal EEG zeminiyle giden gelişimsel ve epileptik ensefalopatilerdir (Lennox-Gastaut, Dravet gibi). Tanı tek bir kesitten değil; semiyoloji, EEG ve klinik seyrin birlikte değerlendirilmesiyle, yani elektroklinik yaklaşımla konur.

Tonik-Klonik Nöbetler (Jeneralize Tonik-Klonik)

Halkın zihnindeki klasik nöbet görüntüsü olan bu tip (eski adıyla grand mal), ardışık üç evreyle seyreder. Tonik evrede (yaklaşık 10-20 saniye) bilinç aniden kaybolur, tüm iskelet kasları kasılır, hasta düşebilir; diyafram ve glottisin kasılmasıyla havanın zorla dışarı atılması iktal çığlığa (epileptik çığlık) yol açar ve solunumun durmasıyla siyanoz gelişir. Klonik evrede kollar ve bacaklar giderek yavaşlayan ritmik kasılmalar gösterir; bu sırada ağızdan köpük/salya gelmesi, lateral dil ısırması ve idrar-gaita inkontinansı görülebilir. Postiktal evrede konfüzyon, baş ağrısı, kas ağrısı ve derin uyku tipiktir; nöbet çoğunlukla 1-3 dakikada kendiliğinden sonlanır.

Klinik açıdan asıl belirleyici soru, nöbetin gerçekten jeneralize başlangıçlı mı yoksa fokal başlayıp iki yana yayılan (fokalden bilaterale tonik-klonik) bir nöbet mi olduğudur. Aura varlığı, baş-göz deviasyonu ya da tek taraflı başlangıç gibi fokal işaretler ve postiktal tek taraflı güçsüzlük (Todd parezisi) fokal başlangıcı düşündürür. Bu ayrım akademik değildir: fokal başlangıç yapısal bir nedeni ve farklı bir ilaç yaklaşımını gündeme getirirken, primer jeneralize tablo genetik jeneralize epilepsi ile uyumludur.

Absans Nöbetleri (Tipik ve Atipik)

Tipik absans (eski adıyla petit mal), okul çağı çocuklarında sık görülen ve kolayca gözden kaçan bir nonmotor jeneralize nöbettir. Yapılan iş aniden durur, hasta birkaç saniye (çoğunlukla 5-15 saniye, nadiren 20 saniyeye dek) boş bir noktaya bakar, çağrıya yanıt vermez ve nöbet bittiğinde hiçbir şey olmamış gibi kaldığı yerden devam eder; başlangıç ve bitiş keskindir, aura ve postiktal dönem yoktur. Hafif göz kapağı miyoklonisi, dudak-çene otomatizmaları veya retropulsif göz hareketi eşlik edebilir. Günde onlarca-yüzlerce kez tekrarlayabildiğinden dikkat eksikliği ya da dalgınlık sanılıp okul başarısızlığıyla karışabilir. Çocukluk çağı ve juvenil absans epilepsisinin çekirdek nöbetidir.

Atipik absansın ise başlangıcı ve bitişi daha belirsiz (yavaş), süresi daha uzun ve bilinç bozulması daha değişkendir; sıklıkla belirgin tonus değişikliği (atoni ile başın öne düşmesi veya artmış otomatizma) eşlik eder. Tipik absansın tersine, çoğunlukla gelişimsel ve epileptik ensefalopatiler (özellikle Lennox-Gastaut sendromu) zemininde, bilişsel bozukluk ve anormal EEG zemini ile birlikte görülür. Bu nedenle atipik absans, iyi seyirli genetik jeneralize epilepsiden çok, ağır bir sendromun parçası olarak yorumlanmalıdır.

• Başlangıç/bitiş: tipik absansta keskin ve ani; atipik absansta yavaş ve belirsiz.
• Süre: tipik genellikle 20 saniyenin altında; atipik daha uzun sürebilir.
• Tonus: tipikte belirgin tonus değişikliği azdır; atipikte atoni/otomatizma belirgindir.
• EEG: tipikte 3 Hz (2.5-4 Hz) düzenli jeneralize diken-dalga; atipikte 2.5 Hz altında yavaş diken-dalga.
• Zemin ve bağlam: tipikte normal zemin ve korunmuş biliş (genetik jeneralize epilepsi); atipikte anormal zemin ve bilişsel bozukluk (ensefalopati).

Miyoklonik Nöbetler

Miyoklonik nöbet, çok kısa süren (genellikle 100 milisaniyenin altında), ani ve şimşek benzeri kas kontraksiyonudur; bilinç korunur. Tipik olarak iki taraflı, aksiyel ve üst ekstremite/omuz ağırlıklıdır; hasta elindeki nesneyi (bardak, kaşık) aniden fırlatabilir. Uyku yoksunluğu ve özellikle sabah uyanmasını izleyen ilk saatler belirgin tetikleyicidir; bir alt grupta ışık uyaranıyla (fotosensitivite) ortaya çıkar. Elektrofizyolojik karşılığı jeneralize polispike (polispike) ya da polispike-dalga deşarjıdır.

Tek tek çok kısa oldukları için önemsiz görülebilseler de, miyoklonik nöbetler belirli sendromların çekirdek bulgusudur. Juvenil miyoklonik epilepside sabah miyoklonileri, jeneralize tonik-klonik nöbetler ve absansların oluşturduğu üçlü tipiktir; uyku yoksunluğuyla tetiklenir ve genellikle yaşam boyu tedavi gerektirir. Miyokloninin bilişsel gerileme, giderek artan sıklık veya ilaç direnciyle birlikte görülmesi ise Dravet sendromu ya da progresif miyoklonik epilepsi gibi ağır tabloların kırmızı bayrağı olabilir.

Atonik ve Tonik Nöbetler (Düşme Nöbetleri)

Atonik nöbette kas tonusu ani ve tümüyle kaybolur; başın öne düşmesi, dizlerin bükülmesi veya olduğu yere yığılma görülür. Çok kısa sürmelerine karşın ani düşme nedeniyle ciddi yaralanma (özellikle baş ve yüz travması, diş kırığı) riski taşırlar ve bu çocuklarda koruyucu kask gündeme gelebilir. Atoni ile miyokloninin birlikte görüldüğü miyoklonik-atonik nöbetler, öncesinde normal gelişim gösteren çocuklarda başlayan Doose sendromunun (miyoklonik-atonik epilepsi) çekirdek bulgusudur.

Tonik nöbette kaslar aniden ve sürekli biçimde kasılır (sıklıkla aksiyel ekstansiyon), ancak klonik/çırpınma evresi yoktur; birkaç saniyeden bir dakikaya dek sürebilir ve karakteristik olarak uykuda kümelenir. Gece tonik nöbetleri, Lennox-Gastaut sendromunun en tipik ve en çok düşmeye yol açan nöbetidir. Bir düşme nöbeti (drop atak) semiyolojik olarak hem atonik hem tonik hem de miyoklonik-atonik kaynaklı olabildiğinden, mekanizmanın ayrımı çoğu zaman ancak video-EEG ile mümkündür ve tedaviyi yönlendirir.

• Atonik düşme: tonus kaybına bağlı gevşek çöküş; genellikle çok kısa, postiktal dönem minimaldir.
• Tonik düşme: gövdesel kasılmaya bağlı sert/itilmiş düşüş; sıklıkla uykuyla ilişkili ve Lennox-Gastaut ile bağlantılı.
• Miyoklonik-atonik düşme: kısa bir sıçramayı izleyen tonus kaybı; Doose sendromunun örüntüsü.
• Ayrım video-EEG ile yapılır; drop atağın tipi hem sendrom tanısını hem de ilaç seçimini değiştirir.
• Güvenlik: yineleyen düşme nöbetlerinde kask, çevresel önlemler ve yaralanma riskinin aileye açıklanması gerekir.

EEG Korelatları ve Elektroklinik Ayrım

Jeneralize nöbet tiplerinin çoğu belirli EEG imzalarıyla eşleşir ve bu korelasyon sendrom tanısının omurgasıdır. İnteriktal zemin aktivitesinin normal mi (genetik jeneralize epilepsi) yoksa yavaş/anormal mi (ensefalopati) olduğu, deşarj morfolojisi kadar bilgi vericidir. Ev ortamında çekilen kısa videolar semiyolojiyi belgeleyerek tanıya katkı sağlar; belirsiz veya çok tipli olgularda uzun süreli video-EEG izlemi, iktal örüntüyü nöbetle eş zamanlı yakalayarak ayrımı kesinleştirir.

• 3 Hz (2.5-4 Hz) düzenli jeneralize diken-dalga: tipik absans; genetik jeneralize epilepsiler.
• Jeneralize polispike ve polispike-dalga: miyoklonik nöbetler; juvenil miyoklonik epilepsi (sıklıkla fotosensitivite ile).
• 2.5 Hz altında yavaş diken-dalga kompleksi (anormal zemin üzerinde): atipik absans ve atonik nöbetler; Lennox-Gastaut sendromu.
• Uykuda jeneralize paroksismal hızlı aktivite (düşük amplitüdlü hızlı ritim): tonik nöbetler; Lennox-Gastaut sendromu.
• Fotoparoksismal yanıt: fotosensitif jeneralize epilepsiler (miyoklonik, absans veya tonik-klonik nöbetlerin ışıkla tetiklenmesi).

Tedavi İlkeleri ve Sodyum Kanal Blokerleriyle Agravasyon

Jeneralize epilepsilerin ilaç tedavisinde omurgayı geniş spektrumlu ajanlar (valproat, levetirasetam, lamotrijin, topiramat, klobazam; absans için ayrıca etosüksimid) oluşturur. İlaç seçimi doğrudan nöbet tipine ve sendrom tanısına bağlıdır: örneğin etosüksimid absansta oldukça etkilidir ancak jeneralize tonik-klonik nöbetlere karşı koruma sağlamaz; dolayısıyla absans ve tonik-klonik nöbetlerin birlikte bulunduğu hastada tek başına yetersiz kalır. Doğru sınıflandırma bu nedenle tedavinin ön koşuludur.

Kritik bir güvenlik noktası, sodyum kanal blokeri antiepileptiklerin (karbamazepin, okskarbazepin, eslikarbazepin, fenitoin) genetik jeneralize epilepsilerde absans ve miyoklonik nöbetleri paradoksal biçimde kötüleştirebilmesi, hatta absans ya da miyoklonik status epileptikus tetikleyebilmesidir. Lamotrijin jeneralize tonik-klonik ve absans nöbetlerinde yararlı olabilse de miyoklonik nöbetleri (özellikle juvenil miyoklonik epilepside) ağırlaştırabilir. Benzer biçimde bazı GABAerjik ilaçlar (vigabatrin, tiagabin) ve gabapentinoidler de absans/miyokloniyi artırabilir. Bu ilaçların, tablonun fokal olduğu varsayımıyla başlanmasının ardından nöbetlerin artması, aslında jeneralize bir epilepsi bulunduğuna dair önemli bir klinik ipucudur.