İyi Seyirli Çocukluk Epilepsileri

Bu bölümde çocukluk çağının kendini sınırlayan (self-limited) fokal ve jeneralize epilepsi sendromları ele alınmaktadır. ILAE 2017 ve 2022 sınıflandırmalarıyla birlikte, eskiden “selim” (benign) ve “idyopatik” olarak adlandırılan bu tablolar için “kendini sınırlayan” ve “genetik” terimleri benimsenmiştir. Terminoloji değişikliğinin klinik gerekçesi nettir: nöbetlerin yaşa bağlı olarak çoğunlukla ergenlikte kendiliğinden remisyona girmesi tabloyu “kendini sınırlayan” kılarken, aynı çocukların önemli bir bölümünde dikkat, dil, okuma ve yürütücü işlevlerde eşlik eden hafif-orta güçlükler görülebilmesi “selim” nitelemesini karşılıksız bırakır. Prognoz genel olarak mükemmeldir; ancak nörobilişsel izlem, tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır.

Sınıflandırma ve Terminoloji (ILAE 2022)

Güncel adlandırma, elektroklinik fenotipi ve doğal seyri öne çıkarır. Klinisyenin eski ve yeni terimleri bir arada tanıması, literatür taraması ve aileyle iletişim açısından pratik değer taşır. Aşağıdaki sendromlar tek bir spektrum içinde düşünülmeli; özellikle SeLECTS’in atipik ucunun uyku ilişkili ensefalopatilere kayabileceği akılda tutulmalıdır.

• SeLECTS — Santrotemporal dikenli kendini sınırlayan epilepsi (eski adları: selim rolandik epilepsi, BECTS).
• SeLEAS — Otonom nöbetlerle giden kendini sınırlayan epilepsi (Panayiotopoulos sendromu).
• COVE — Görsel belirtili çocukluk çağı oksipital epilepsisi (Gastaut tipi geç başlangıçlı oksipital epilepsi).
• CAE — Çocukluk çağı absans epilepsisi (jeneralize başlangıçlı, 3 Hz diken-dalga).
• EE-SWAS / DEE-SWAS — Uyku ilişkili diken-dalga aktivasyonuyla giden (epileptik/gelişimsel) ensefalopatiler; eski ESES/CSWS ile Landau-Kleffner sendromunu kapsar ve SeLECTS spektrumunun atipik-ağır ucunu oluşturur.

Santrotemporal Dikenli Kendini Sınırlayan Epilepsi (SeLECTS)

SeLECTS, çocukluk çağının en sık görülen kendini sınırlayan fokal epilepsisidir ve tüm pediatrik epilepsilerin yaklaşık %6-7’sini (bazı serilerde %15’e varan oranlarda) oluşturur. Başlangıç yaşı 3-14 yıl arasında değişir, tipik olarak 7-9 yaş civarında pikleşir. Etkilenen çocuklar nörolojik muayene ve temel bilişsel işlevler açısından normaldir; kraniyal görüntüleme lezyon göstermez.

Nöbetlerin yaklaşık dörtte üçü uykuyla ilişkilidir; uykuya dalışta ya da uyanmaya yakın ortaya çıkar. Tipik semiyoloji fokal, bilinç korunmuş (farkındalıklı) nöbet biçimindedir: yüzün bir yarısında klonik/tonik kasılma, orofaringolaringeal belirtiler (boğazdan gelen guttural sesler, yutkunma güçlüğü), anartri/konuşma arresti (bilinç açıkken konuşamama), aşırı tükürük salgısı (siyalore) ve dil-yanak-diş etinde somatosensoriyel aura (karıncalanma). Uykuda nöbet ikincil olarak jeneralize olup bilateral tonik-klonik nöbete dönüşebilir.

• Fokal farkındalıklı, kısa süreli, ağırlıklı olarak nokturnal nöbetler.
• Hemifasiyal duyusal-motor bulgular ve orofaringolaringeal semiyoloji.
• Konuşma arresti ve siyalore ile karakterli, korunmuş bilinç.
• Normal nörolojik muayene, normal zekâ ve normal kraniyal MR.

EEG bulgusu SeLECTS için oldukça karakteristiktir: yüksek amplitüdlü, sıklıkla bifazik santrotemporal dikenler görülür ve bunlar NREM uykuda belirgin biçimde artar (interiktal deşarj sıklığı birkaç kat yükselir). Bu nedenle klinik şüphe varken uyanıklık EEG’si normalse, uyku ya da uykusuzluk sonrası (deprivasyonlu) EEG istenmelidir. Santrotemporal diken paterni tek başına tanısal değildir; benzer deşarjlar nöbeti olmayan sağlıklı çocukların yaklaşık %2-3’ünde de saptanabilir. Genetik zemin çoğunlukla kompleks/poligeniktir; GRIN2A varyantları özellikle epilepsi-afazi spektrumunun ağır ucuyla ilişkilidir.

Tedavi kararı bireyseldir. Nöbetler seyrek, kısa ve yalnızca uykuya sınırlıysa birçok hekim antinöbet ilacı başlamadan izlemeyi (watchful waiting) tercih eder; çünkü sendrom zaten yaşa bağlı remisyona girecektir. Endikasyon oluştuğunda (sık, gündüz ya da jeneralize nöbetler, belirgin aile kaygısı) genellikle monoterapi yeterlidir; sultiam, levetirasetam ve valproat sık kullanılan seçeneklerdir. Karbamazepin ve okskarbazepin etkili olabilir, ancak atipik seyir ya da uyku EEG’sinde belirgin aktivasyon gösteren olgularda diken-dalga aktivasyonunu artırma riski nedeniyle dikkatle kullanılmalıdır. Nöbetler hemen daima ergenlik ortasına dek (genellikle 15-16 yaş) tümüyle kaybolur ve olguların büyük çoğunluğu erişkinlikte nöbetsiz, ilaçsız bir yaşam sürer.

Atipik Seyir ve Uyku İlişkili Diken-Dalga Aktivasyonu (ESES/CSWS Spektrumu)

SeLECTS’in küçük bir alt grubu atipik ve ağır bir yörüngeye kayabilir. Bu spektrumun uçlarında, uyku ilişkili diken-dalga aktivasyonuyla giden epileptik ensefalopatiler yer alır (ILAE 2022 terminolojisiyle EE-SWAS/DEE-SWAS); eski adlandırmayla uykuda süregen diken-dalga (CSWS) / uyku ilişkili elektriksel status epileptikus (ESES) ve edinsel epileptik afazi olan Landau-Kleffner sendromu bu grubu oluşturur. Ortak elektrofizyolojik imza, NREM uykuda diken-dalga indeksinin belirgin yükselmesidir (klasik olarak >%85). Klinik korelat ise nöbet sıklığındaki artıştan çok edinilmiş nörobilişsel gerilemedir: dil (özellikle sözel işitsel agnozi), dikkat, davranış ve genel gelişimde duraklama ya da kayıp.

• Nöbet sıklığında ya da tipinde beklenmedik artış; atipik absans, atonik ya da negatif miyoklonik nöbetlerin eklenmesi.
• Konuşmada gerileme, sözel işitsel agnozi ya da yeni ortaya çıkan davranış-dikkat sorunları.
• Okul başarısında ani düşüş ya da daha önce edinilmiş becerilerin kaybı.
• Uyanıklık EEG’sinde beklenenden yaygın/bilateral deşarjlar.

Otonom Nöbetlerle Giden Kendini Sınırlayan Epilepsi (Panayiotopoulos Sendromu / SeLEAS)

Genellikle 1-14 yaş arasında, 3-6 yaş civarında pikleşerek başlar. Ayırt edici özelliği, nöbetlerin otonom semiyolojiyle seyretmesidir. En sık ve en karakteristik bulgu iktal bulantı-öğürme-kusmadır (ictus emeticus); buna solukluk, midriyazis ya da miyozis, terleme, ısı düzensizliği, inkontinans, kardiyorespiratuvar değişiklikler ve göz-baş deviasyonu eşlik edebilir. Bilinç sıklıkla başlangıçta korunur, geç dönemde bozulur.

Nöbetler tipik olarak uzun sürer; olguların yaklaşık yarısında 30 dakikayı aşarak otonom status epileptikus tablosuna ulaşır ve bu, aileler için son derece ürkütücüdür. Buna karşın sendromun seyri belirgin biçimde iyidir: nöbetler seyrektir (çocukların yaklaşık üçte biri tek nöbet geçirir), 1-2 yıl içinde kendiliğinden remisyona girer ve nörogelişim korunur. İnteriktal EEG çoğu kez kayan/multifokal dikenler (sıklıkla oksipital ağırlıklı) gösterir, ancak normal de olabilir.

Çocukluk Çağı Absans Epilepsisi (CAE)

CAE, tipik absans nöbetlerinin başrolde olduğu, jeneralize başlangıçlı kendini sınırlayan bir sendromdur. Başlangıç 4-10 yaş (pik 5-7 yaş) arasındadır ve kızlarda erkeklerden bir miktar daha sıktır. Tipik absans; ani başlayıp ani biten, 4-20 saniye süren bilinç kaybı, aktivitenin durması ve boş bakışla karakterizedir; hafif göz kapağı klonileri, oral/manuel otomatizmalar ya da hafif tonus değişiklikleri eşlik edebilir. Nöbetler günde onlarca-yüzlerce kez tekrarlayabilir (piknolepsi) ve hiperventilasyonla güvenilir biçimde tetiklenir.

Tanının klinik omurgası, poliklinikte 3 dakikalık hiperventilasyon ile absansın uyarılabilmesidir. EEG’de zemin ritmi normaldir ve jeneralize, bilateral senkron, düzenli 3 Hz (2,5-4 Hz) diken-dalga deşarjları görülür. Çocuğun zekâsı normaldir; ancak günde onlarca kez birkaç saniyelik “kopmalar” dersleri izlemeyi ve öğrenmeyi güçleştirir. Bu nedenle çocuk sıklıkla “dikkatsiz” ya da “tembel” olarak yanlış etiketlenir; doğru tanı hem akademik başarıyı hem de özgüveni korur.

Tedavi yanıtı genellikle çok iyidir. Randomize kanıtlar (Glauser ve ark., NEJM 2010/2013) etosüksimidi birinci basamak olarak öne çıkarır: valproat ile eşit etkinlikte, ancak dikkat işlevleri üzerine yan etki profili daha olumludur; lamotrijin ise her ikisinden daha az etkilidir. Valproat, eşlik eden jeneralize tonik-klonik nöbet varlığında tercih edilir; ancak doğurganlık çağındaki kız çocuklarında teratojenite ve nörogelişimsel risk nedeniyle mümkün olduğunca kaçınılır. Olguların yaklaşık üçte ikisi ergenlikte remisyona girer; bir bölümü jüvenil miyoklonik epilepsiye evrilebilir.

Görsel Belirtili Çocukluk Çağı Oksipital Epilepsisi (Gastaut Tipi / COVE)

Bu sendromda nöbetler oksipital (görme) korteksten kaynaklanır ve genellikle geç çocuklukta (pik 8-9 yaş) başlar. Semiyoloji elementer görsel halüsinasyonlar (çok renkli, dairesel, kısa süreli görüntüler), iktal körlük (amoroz) ve göz deviasyonuyla karakterizedir. Nöbetler kısa ve gündüz ağırlıklıdır; nöbet sonrası migren benzeri baş ağrısı ve kusma eklenebilir. Bu nedenle sıklıkla migrenle karışır. EEG’de fiksasyonun kalkmasıyla (fixation-off) belirginleşen oksipital paroksizmler görülür. Seyir çoğunlukla iyidir, ancak Panayiotopoulos’a kıyasla remisyon daha değişkendir ve olguların bir bölümü antinöbet tedavisi gerektirir.

Tedavi Kararı ve Genel İlkeler

Kendini sınırlayan sendromların ortak yönetim ilkesi, “nöbeti tedavi et” ile “çocuğu tedavi et” dengesidir. Sendrom yaşa bağlı remisyona gireceğinden, seyrek ve zararsız nöbetlerde izlem seçeneği meşrudur; tedavi kararı nöbet sıklığı ve şiddeti, gündüz/jeneralize nöbet varlığı, düşme-yaralanma riski, ailenin kaygısı ve çocuğun yaşam kalitesi tartılarak aileyle ortak alınmalıdır. Doğru sendrom tanısı ilaç seçimini belirler ve yanlış ilaçtan (özellikle absansta sodyum kanal blokerleri, SeLECTS atipik seyrinde karbamazepin/okskarbazepin) kaçınmayı sağlar.

• Nöbet sıklığı, süresi, zamanlaması (yalnız uyku mu, gündüz de mi) ve jeneralizasyon riski.
• Nörobilişsel profil ve okul performansı; eşlik eden dikkat/dil/öğrenme güçlükleri.
• Atipik seyir işaretleri (gerileme, uyku EEG’sinde diken-dalga aktivasyonu) için düzenli izlem.
• İlaç seçiminde sendroma özgü kontrendikasyonların gözetilmesi ve ortak karar ilkesi.