Tuberoskleroz Kompleksinde Diğer Organ Tutulumları

Tuberoskleroz kompleksi (TSK), santral sinir sistemi ve deri bulgularının ötesinde hemen her organ sisteminde hamartomatöz lezyonlarla seyreden multisistemik bir hastalıktır. Bu ekstranöral tutulumlar, hastalığın uzun dönem morbidite ve mortalitesini büyük ölçüde belirler; erişkin dönemde böbrek hastalığı, TSK ilişkili ölümlerin başlıca nedenleri arasındadır. Dolayısıyla organ tutulumlarının yaşa özgü doğal seyri, güncel tanı kriterlerindeki yeri ve kılavuz temelli izlem stratejileri, çocukluktan erişkinliğe kesintisiz ve çok disiplinli bir takip gerektirir.

Böbrek Tutulumu: Anjiyomiyolipom, Kistler ve Malignite Riski

Böbrek, nörolojik tutulumdan sonra TSK'de en sık etkilenen ve erişkin morbiditesi açısından en kritik organdır. En sık görülen lezyon; yağ, düz kas ve anormal kan damarlarından oluşan anjiyomiyolipomdur (AML). TSK'ye bağlı AML'ler karakteristik olarak bilateral ve multipldir; sporadik AML'lere kıyasla daha erken yaşta ortaya çıkar ve daha hızlı büyür. TSC2 mutasyonu taşıyanlarda böbrek tutulumu tipik olarak TSC1'e göre daha erken başlangıçlı ve daha ağırdır. İki veya daha fazla anjiyomiyolipom, TSK'nin majör tanı kriterlerinden biridir.

• Yağ içeren klasik AML tanısı görüntülemeyle konur; yağdan fakir (fat-poor) AML'lerin renal hücreli karsinomdan ayırt edilmesi güç olduğundan bu lezyonlar ileri değerlendirme gerektirir.
• Çapı 3-4 cm'yi aşan veya intralezyonel anevrizması 5 mm ve üzeri olan AML'ler spontan kanama açısından yüksek risklidir; bu eşiklerde profilaktik tedavi kararı gündeme gelir.
• Büyüyen ya da kanama riski taşıyan AML'lerde ilk tercih, böbrek koruyucu sistemik tedavi olan mTOR inhibitörü (everolimus) ile lezyon hacmini küçültmektir.
• Akut retroperitoneal kanamada öncelikli girişim selektif arteriyel embolizasyondur; parankim kaybını en aza indirmek için nefrektomiden mümkün olduğunca kaçınılır.
• Nefron koruyucu yaklaşım esastır: cerrahi kaçınılmaz olduğunda total nefrektomi yerine parsiyel rezeksiyon tercih edilir.

Böbrek kistleri de sık görülür ve çoklu renal kist hastalığın minör tanı kriterlerinden biridir. TSC2 geni ile hemen komşusundaki PKD1 geninin birlikte silindiği durumlarda TSK ile otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı bir arada bulunur; TSC2-PKD1 bitişik gen sendromu olarak adlandırılan bu tablo erken başlangıçlı, ağır polikistik böbrek hastalığı ve erken böbrek yetmezliği riski taşır. Ayrıca TSK'li hastalarda renal hücreli karsinom, genel popülasyona göre daha genç yaşta, bilateral veya multifokal olabilen ve farklı histolojik alt tipler gösterebilen bir malignite olarak ortaya çıkabilir. Bu nedenle kan basıncı ve böbrek fonksiyonunun (glomerüler filtrasyon hızı) düzenli izlemi, yaşam boyu aralıklı abdominal görüntülemeyle birlikte yürütülmelidir.

Kardiyak Tutulum: Rabdomiyom

Kardiyak rabdomiyom, TSK'nin en erken saptanabilen bulgusudur ve ilginç biçimde boyutu prenatal dönem ile yenidoğan döneminde en büyüktür; sonrasında lezyonlar sıklıkla kendiliğinden gerileyerek çocukluk çağında küçülür veya tümüyle kaybolur. Kardiyak rabdomiyom majör tanı kriterlerinden biridir ve büyük çoğunluğu asemptomatik seyreder.

• Boyut ve yerleşimlerine göre rabdomiyomlar ventrikül çıkış yollarını veya kalp kapaklarını tıkayarak hemodinamik bozukluğa ve yenidoğan kalp yetmezliğine yol açabilir.
• İleti sistemini etkileyen lezyonlar aritmiye neden olabilir; Wolff-Parkinson-White dahil ventriküler preeksitasyon ve taşiaritmiler bildirilmiştir.
• Prenatal ultrasonografide çoklu kardiyak kitle saptanması TSK için güçlü bir ipucudur ve doğum sonrası ayrıntılı multisistemik değerlendirmeyi gerektirir.
• Yenidoğan değerlendirmesi ekokardiyografi ve EKG'yi kapsamalıdır; asemptomatik olgularda lezyonların gerilemesi klinik izlemle takip edilir.
• Obstrüksiyona yol açan semptomatik rabdomiyomlarda everolimus ile hızlı gerileme bildiren olgu serileri vardır; bu, rutin bir endikasyon olmayıp yalnızca seçilmiş ağır olgular için değerlendirilir.

Pulmoner Tutulum: Lenfanjioleiyomiyomatozis (LAM)

Lenfanjioleiyomiyomatozis (LAM), akciğerlerde diffüz kistik yıkımla seyreden ilerleyici bir hastalıktır ve neredeyse yalnızca kadınlarda, tipik olarak erişkin dönemde ortaya çıkar. Bu nedenle çocukluk çağı izleminde öncelikli bir konu değildir; ancak adolesan dönemin sonlarına doğru hasta ve ailenin bilgilendirilmesi uygundur. LAM, TSK'nin majör tanı kriterlerinden biridir ve efor dispnesi, tekrarlayan pnömotoraks veya şilotoraks ile bulgu verebilir.

• Kılavuzlar, asemptomatik olsa dahi kadın hastalarda 18 yaşından itibaren yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi (HRCT) ile taramayı önerir.
• Serum VEGF-D biyobelirteci, uygun klinik bağlamda LAM tanısını destekleyebilir.
• İlerleyici veya semptomatik LAM'de mTOR inhibitörleri (sirolimus veya everolimus) akciğer fonksiyonunu stabilize etmede etkilidir.
• Östrojen hastalığı alevlendirebileceğinden östrojen içeren tedaviler ve sigara maruziyeti konusunda hastalar uyarılmalı; ani başlayan nefes darlığı pnömotoraks açısından değerlendirilmelidir.

Oftalmolojik Tutulum: Retinal Hamartom ve Akromik Yama

Göz tutulumunun en karakteristik bulgusu, çoğunlukla multinodüler ve kalsifiye görünümdeki retinal astrositik hamartomdur; çoklu retinal hamartom majör tanı kriterlerinden biridir. Retinal akromik (pigmentsiz) yama ise minör kriterler arasında yer alır. Bu lezyonların büyük çoğunluğu asemptomatik ve stabildir; nadiren makülaya yakın yerleşim, eksüdasyon ya da progresyon görme kaybına yol açabilir.

• Tanı anında ve izlemde yapılan göz dibi (fundus) muayenesi, hem tanı kriterlerinin değerlendirilmesi hem de nadir agresif lezyonların erken saptanması açısından önemlidir.
• Görme keskinliğinde değişiklik, şaşılık (strabismus) veya lökokori bildiren olgular ivedi oftalmolojik değerlendirme gerektirir.
• İnfantil spazm nedeniyle vigabatrin kullanan hastalarda ilaca bağlı periferik görme alanı daralması ve retinal toksisite riski göz önünde bulundurulmalı ve göz izlemi planlanmalıdır.

Dental ve İskelet Tutulumu

Ağız ve diş bulguları TSK'de sık görülür ve tanıya katkı sağlar: diş minesindeki çukurlaşmalar (üçten fazla mine çukuru) ve intraoral fibromlar (iki veya daha fazla) hastalığın minör tanı kriterleri arasındadır; diş eti fibromları da bunlara eşlik edebilir. İskelet sisteminde ise kafatası, vertebra ve pelviste sklerotik kemik odakları görülebilir; bunlar genellikle asemptomatiktir ve çoğu kez başka nedenlerle yapılan görüntülemelerde rastlantısal olarak saptanır.

• Mine çukurları ve intraoral fibromlar rutin diş hekimliği muayenesinde değerlendirilmeli ve gerektiğinde tanı kriterlerine katkısı belgelenmelidir.
• Sklerotik kemik lezyonları benign ve rastlantısaldır, ek girişim gerektirmez; ancak metastatik lezyonlarla karışabileceğinden mutlaka hastalık bağlamında yorumlanmalıdır.

Hepatik, Splenik ve Pankreatik Lezyonlar

Ekstrarenal hamartomlar karaciğer, dalak ve pankreasta da görülebilir; renal dışı hamartom, minör tanı kriterlerinden biridir. Hepatik anjiyomiyolipomlar çoğunlukla kadınlarda, asemptomatik ve rastlantısal olarak saptanır ve abdominal görüntüleme sırasında renal AML'lerle birlikte değerlendirilebilir. Bunlara ek olarak TSK'li hastalarda pankreatik nöroendokrin tümörler nadir ancak tanınmış bir birliktelik olarak bildirilmiştir; abdominal görüntülemede atipik bir pankreas lezyonu görüldüğünde bu olasılık akılda tutulmalıdır.

• Rutin abdominal MRG, renal tutulumu izlerken hepatik ve diğer visseral hamartomların da aynı incelemede değerlendirilmesine olanak tanır.
• Ekstrarenal hamartomların çoğu asemptomatik ve stabildir; büyüme, atipik görünüm veya semptom varlığında ileri inceleme yapılmalıdır.