Konuşma ve Dil Gelişimi

Dil ve iletişim, otizm spektrum bozukluğunun (OSB) tanısal çekirdeğinde yer alır; ancak bu alandaki güçlük niceliksel bir gecikmeden çok niteliksel bir farklılıktır. DSM-5, önceki sınıflamaların aksine dil gecikmesini artık bir tanı ölçütü olarak değil, tanıya eşlik eden bir belirteç (eşlik eden dil bozukluğu ile ya da olmadan) olarak konumlandırır; çünkü OSB'nin ayırt edici bulgusu sözcük dağarcığının ya da gramerin düzeyi değil, dilin sosyal-iletişimsel kullanımındaki bozulmadır. Bu bölüm, aynı yelpazede hiç konuşmamaktan akıcı-ileri düzey dile uzanan geniş çeşitliliği, altında yatan dil işleme örüntülerini ve klinik ayırıcı tanıyı hekim perspektifiyle ele alır.

Yapısal Dil ve Pragmatik Dil Ayrımı

Klinik değerlendirmenin çıkış noktası, dilin iki boyutunu ayırt etmektir. Yapısal dil; sesbilgisi (fonoloji), biçimbilgisi (morfoloji), sözdizimi (sentaks) ve anlambilgisi (semantik) gibi dilin biçim ve içeriğini kapsar. Pragmatik dil ise dilin sosyal bağlamdaki kullanımıdır: konuşma sırasını alma, dinleyicinin bilgisine göre ayarlama, ima ve deyimleri çözümleme. OSB'nin ayırt edici imzası, bu iki boyut arasındaki orantısız kopukluktur; yapısal dil sağlam, hatta yaşıtlarının önünde olsa bile pragmatik dil belirgin biçimde bozulabilir. Buna karşın gelişimsel dil bozukluğunda öncelikle yapısal dil etkilenir ve sosyal karşılıklılık göreli olarak korunur.

Sözel Dil Gelişiminin Farklı Yörüngeleri

OSB'de sözel dil gelişimi tek bir çizgi izlemez; aşağıdaki yörüngeler farklı çocuklarda, hatta aynı çocuğun farklı dönemlerinde görülebilir ve erken tablo, uzun vadeli sonucu kesin olarak belirlemez. Değerlendirmede alıcı (anlama) ve ifade edici dil ayrı ayrı ele alınmalıdır; ifade edici dili görece iyi olan bazı çocuklarda alıcı dil gecikmesi gözden kaçar, oysa alıcı dilin düzeyi işlevsel çıktı açısından güçlü bir belirleyicidir.

• Gecikmiş ama ilerleyen dil: ilk sözcükler ve tümceler geç çıkar, ancak zamanla düzenli bir ilerleme sürer.
• Gerileme sonrası dil: bir bölüm çocukta 12-24 aylar arasında daha önce edinilmiş sözcüklerin kaybı görülür; bu, her zaman ivedi değerlendirme gerektiren bir kırmızı bayraktır.
• Minimal sözel ya da sözel olmayan tablo: bazı çocuklar okul çağına dek, hatta ömür boyu çok sınırlı sözel dil geliştirir; bu tek başına bilişsel kapasitenin de sınırlı olduğu anlamına gelmez.
• İleri düzey yapısal dil: sözcük dağarcığı ve gramer yaşıtlarının önünde olabilir; bazı çocuklarda çözümlemenin (okuma-deşifre) anlamanın önüne geçtiği hiperleksik bir örüntü eşlik eder, ancak dilin pragmatik kullanımında belirgin güçlük sürer.

Minimal Sözel ve Sözel Olmayan Tablolar

«Minimal sözel» terimi, işlevsel sözcük dağarcığı çok sınırlı kalan çocukları tanımlar ve «sözel olmayan» ifadesine yeğlenir; çünkü çoğu çocuk bir miktar sözel ya da ses temelli iletişim geliştirir. OSB'li çocukların azımsanmayacak bir bölümü bu tabloda kalır. Kritik nokta, minimal sözel olmanın zihinsel yetersizliğe eşdeğer olmadığıdır: sözel yükü ağır standart testler bu çocukların yeteneğini olduğundan düşük gösterebilir, bu nedenle sözel olmayan ve uyarlanmış değerlendirme araçları gerekir. Eşlik eden çocukluk çağı konuşma apraksisi ya da oral-motor güçlük, sözel çıktının sınırlılığına katkıda bulunabilir; birçok çocukta anlama, ifadenin önündedir. Bu grup, erken dönemde alternatif ve destekleyici iletişimden en çok yarar gören gruptur.

Ekolali: Anlık ve Gecikmiş

Ekolali, duyulan söz kalıplarının yansılanmasıdır: anlık ekolalide çocuk az önce duyduğu ifadeyi hemen tekrarlar; gecikmiş ekolalide ise daha önce -bazen günler önce- duyduğu bir kalıbı (çizgi film repliği, reklam cümlesi) yeniden üretir. Uzun süre amaçsız bir davranış sayılan ekolali, güncel anlayışta çoğu zaman işlevsel bir iletişim stratejisidir ve «bütüncül (gestalt) dil işleme» çerçevesinde değerlendirilir: bu çocuklar dili tek tek sözcüklerden çok, kalıp bloklar hâlinde edinir ve zamanla bu blokları çözümleyerek özgün tümcelere ulaşır. Ekolalik ifadeler istekte bulunma, sıra alma, kendini düzenleme (öz-regülasyon), prova etme ya da onaylama işlevi taşıyabilir. İfadenin kısmen değiştirilerek kullanılması (mitige / değişmiş ekolali), esnek ve üretken dile geçişin olumlu bir işaretidir.

• Anlık ekolali: sıklıkla anlamama, işlemleme için zaman kazanma ya da sıra alma işlevi taşır; soruyu yanıtlamak yerine son sözcükleri yinelemek tipiktir.
• Gecikmiş ekolali: benzer bir duygusal ya da bağlamsal duruma bağlı olarak önceden duyulmuş bir kalıbın çağrılmasıdır ve genellikle iletişimsel bir niyet taşır.
• Terapötik yaklaşım: davranışı bastırmak değil, çocuğun kalıptan esnek ve kendiliğinden dile geçişini desteklemektir (kalıbı modelleyip genişletmek, seçenek sunmak, işlevini okumak).

Zamir Tersine Çevirme, Prozodi ve Özgül Dil Örüntüleri

Zamir tersine çevirme -çocuğun kendisi için «ben» yerine «sen» kullanması ya da kendine adıyla seslenmesi- OSB'de tanınmış bir örüntüdür. Çoğu zaman ekolalik bir kalıntıdır: çocuk «Sen su ister misin?» sorusunu istekte bulunmak için olduğu gibi yeniden üretir. Bunun altında yalnızca dilbilgisel bir hata değil, konuşana göre yer değiştiren (deiktik) göndergeye ve bakış açısı almaya ilişkin güçlük yatar. Prozodi bozuklukları da sıktır: tekdüze, ezgili («şarkı söyler gibi») ya da vurgu ve ritmi olağandışı bir konuşma, sözcükler doğru olsa bile iletişimsel anlamı zayıflatır. Uydurulmuş sözcükler (neolojizm), kendine özgü kalıplar, aşırı düz-anlamlı ya da yaşına göre fazla resmî bir söyleyiş ve senaryolaştırma (scripting) diğer özgül örüntülerdir.

Pragmatik Dil Bozukluğu: «Konuşabiliyor ama Anlaşamıyor»

Pragmatik dil, dilin sosyal amaçlı kullanımıdır ve OSB'de orantısız biçimde etkilenir. Sohbeti başlatma ve sürdürme, sırayı bekleme, konuyu yönetme, dinleyicinin ne bildiğini kestirip açıklamayı ona göre ayarlama (bir zihin kuramı işlevi), mizah-ironi-deyim gibi düz-anlam dışı ifadeleri çözümleme ve ses tonunu bağlama uydurma bu alana girer. Akıcı ve gramatik açıdan kusursuz konuşan pek çok OSB'li çocuk tam da bu boyutta zorlanır; bu, «neden konuşabiliyor ama anlaşamıyor?» sorusunun yanıtıdır. Pragmatik güçlük, zihin kuramındaki ve bütünsel bağlam kurmadaki farklılıklarla yakından ilişkilidir.

• Sohbet karşılıklılığı: tek yönlü, ilgi alanına odaklı monolog; karşıdakinin katkısına ve geri bildirimine duyarlılığın azlığı.
• Bağlama duyarlılık: aynı bilgiyi dinleyicinin bilip bilmediğini gözetmeden aktarma; başlatma, bitirme ve konu geçişlerinde güçlük.
• Düz-anlam dışı dil: deyim, mecaz, ironi ve şakaların sözcük düzeyinde (literal) yorumlanması.
• Prozodi ve sözel olmayan eşleme: vurgu, tonlama ve beden diliyle sözün uyumlanmasındaki zayıflık.

Ayırıcı Tanı

Dil gecikmesi ya da bozukluğu her zaman OSB anlamına gelmez; hedefe yönelik bir ayırıcı tanı zorunludur. İlk ve tartışmasız adım işitmenin nesnel olarak değerlendirilmesidir: dil gecikmesi olan her çocukta, tabloyu OSB'ye bağlamadan önce odyolojik inceleme (otoakustik emisyon, işitsel beyinsapı yanıtı ya da yaşına uygun odyometri) yapılmalıdır; üstelik işitme kaybı ile OSB bir arada bulunabilir. Gelişimsel dil bozukluğunda (özgül dil bozukluğu) öncelikle yapısal dil etkilenir; sosyal karşılıklılık ve kısıtlı-yineleyici davranışlar yoktur. Sosyal (pragmatik) iletişim bozukluğu, pragmatik güçlükleri kısıtlı-yineleyici davranışlar olmaksızın tanımlar; yineleyici davranışlar varsa tanı bu bozukluk değil OSB'dir. Küresel gelişimsel gerilik ve zihinsel yetersizlikte dil, genel gelişimle orantılı olarak geridir ve sosyal ilişkisellik gelişim düzeyine göre görece korunur. Seçici konuşmazlıkta (selektif mutizm) ise dil edinilmiştir ancak belirli ortamlarda kullanılmaz, tanıdık ortamda normaldir.

Dil Gerilemesi: Bir Kırmızı Bayrak

Dil gerilemesi, daha önce edinilmiş dil (ve çoğu zaman sosyal) becerilerinin yitirilmesidir ve tipik olarak ikinci yaşta (12-24 aylar) ortaya çıkar. Herhangi bir yaşta görülen gerileme, «bekle-gör» yaklaşımını dışlayan tanımlı bir kırmızı bayraktır ve ivedi değerlendirme gerektirir. Değerlendirmede, edinilmiş epileptik afazi (Landau-Kleffner sendromu) ve uykuda diken-dalga etkinliğinin belirginleştiği epileptik ensefalopatiler dışlanmalıdır: Landau-Kleffner, otizmdeki tipik erken gerilemeden daha ileri yaşta (okul öncesi-okul çağı) sözel işitsel agnozi ve -sıklıkla uykuyla belirginleşen- epileptiform EEG anormalliği ile seyreder. Bu nedenle gerileme atipik olduğunda (daha geç yaş, yalnızca sözel kayıp ya da duraklama), uykuyu kapsayan EEG endikedir. İşitmenin yeniden değerlendirilmesi ve -ek bulgu veya dismorfizm varlığında- metabolik-genetik inceleme tamamlayıcıdır.

Değerlendirme ve Standart Ölçümler

Dilin değerlendirilmesi, dil ve konuşma terapisti öncülüğünde kapsamlı biçimde yapılır ve alıcı ile ifade edici dili ayrı ayrı ölçer. Standart dil ölçekleri değerli olsa da minimal sözel çocuklarda taban etkisi (floor effect) nedeniyle yetersiz kalır; bu olgularda gözleme dayalı, aile bildirimine dayalı ve uyarlanmış-alternatif ölçümlerle desteklenmelidir. Değerlendirme yalnızca sözcük sayısını değil, dil öncesi iletişimi de kapsamalıdır: ortak dikkat, işaret etme (protodeklaratif jest), ada tepki ve jest kullanımı sözel dilin öncülleridir ve prognostik değer taşır. Bulgular, OSB'ye özgü tanısal değerlendirmeyle (bkz. 17. Bölüm) bütünleştirilir ve izlem için bir temel oluşturur.

Alternatif ve Destekleyici İletişim (AAC)

Alternatif ve destekleyici iletişim (AAC); resim değiş tokuş sistemleri, konuşma üreten cihazlar ve düşük- ile yüksek-teknoloji araçlarını kapsar. Klinikte sık karşılaşılan ve zararlı bir yanılgı, AAC'nin konuşmayı engellediği ya da geciktirdiği düşüncesidir; kanıtlar bunun tersini gösterir: AAC sözel dili engellemez, çoğu zaman kolaylaştırır ve erken başlanması, engellenmişlik ile buna bağlı zorlayıcı davranışları azaltır. AAC bir «son çare» ya da yalnızca sözel olmayan çocuklara özgü bir yöntem değildir; ayrıntılar 22. Bölümde ele alınır. Bununla birlikte, çocuğun her iletişim girişimini -bir nesneye uzanma, bir ses çıkarma, bir resme dokunma- niyetli bir iletişim olarak kabul edip yanıtlamak, «tepkisellik döngüsünü» güçlendirerek dili destekler.

Erken Belirteçler ve Yönlendirme Eşikleri

Sözcük düzeyindeki uyarı işaretlerinden önce dil öncesi belirteçler gelir: babıldamanın (agulama) azalması ya da yokluğu, jest kullanımının sınırlılığı, ada tepki vermeme, işaret etme ve ortak dikkatin gelişmemesi. Bu belirteçler, sözel dil ölçütlerinden daha erken yaşta yönlendirmeye olanak tanır. Aşağıdaki eşiklerden herhangi biri karşılandığında, «bekle-gör» yerine gecikmeksizin odyolojik, dil-konuşma ve gelişimsel değerlendirmeye yönlendirme yapılır.

• 18 ayda tek bir sözcük kullanmamak.
• 24 ayda anlamlı (ekolalik olmayan) iki sözcüklü tümce kurmamak.
• Herhangi bir yaşta önceden kazanılmış dil ya da sosyal becerilerin kaybı.
• Dil öncesi belirteçler: ada tepkisizlik, işaret etme ve jestin yokluğu, ortak dikkatin gelişmemesi, babıldamada azalma.