Tuberoskleroz Kompleksinde Cilt Bulguları
Intended for healthcare professionals
Dermatolojik Bulguların Tanısal Ağırlığı
Dermatolojik bulgular, tuberoskleroz kompleksinin (TSK) en erken gözlenebilen, en kolay erişilebilen ve tanısal olarak en yüksek ağırlığa sahip özellikleri arasındadır. 2012 uluslararası konsensus tanı ölçütlerinde tanımlanan on bir majör bulgunun dördü (hipomelanotik maküller; fasiyal anjiyofibromlar veya fibröz sefalik plak; ungual fibromlar; şagren plağı) ve altı minör bulgunun üçü (konfeti cilt lezyonları; diş minesi çukurları; intraoral fibromlar) doğrudan deri ve mukozayı ilgilendirir. Bu nedenle Wood lambası eşliğinde yapılan ayrıntılı bir dermatolojik muayene, çoğu hastada tanı sürecinin belirleyici basamağıdır.
Deri bulgularının tanısal ağırlığının doğrudan bir sonucu, uygun morfoloji ve sayıya ulaşan iki majör deri bulgusunun tek başına kesin tanı için yeterli olabilmesidir. Örneğin çapı en az beş milimetre olan üç veya daha fazla hipomelanotik makül ile birlikte üç veya daha fazla fasiyal anjiyofibromun bulunması iki bağımsız majör ölçütü karşılar ve klinik olarak kesin TSK tanısı koydurur. Bu durum, dermatolojik muayenenin sistematik ve eksiksiz yürütülmesinin tanısal önemini vurgular.
- Kesin (definite) tanı: iki majör bulgu ya da bir majör bulguya eşlik eden en az iki minör bulgu.
- Olası (possible) tanı: tek bir majör bulgu ya da en az iki minör bulgu.
- Genetik ölçüt: TSC1 veya TSC2 geninde patojenik bir varyantın saptanması, klinik bulgulardan bağımsız olarak tek başına kesin tanı için yeterlidir.
- Deri kaynaklı majör bulgular (hipomelanotik maküller, anjiyofibromlar/fibröz sefalik plak, ungual fibromlar, şagren plağı) iki majör ölçütü tek başlarına karşılayabildiğinden, dermatolojik muayene kesin tanıyı doğrudan sağlayabilir.
Hipomelanotik Maküller
Hipomelanotik maküller, TSK'nin en erken ortaya çıkan deri bulgusudur; sıklıkla doğumda mevcuttur veya yaşamın ilk aylarında fark edilir. Klasik biçimleri bir ucu yuvarlak, diğer ucu sivri olan dağ külü yaprağı (ash-leaf) görünümündedir; ancak yuvarlak, oval veya düzensiz sınırlı da olabilir ve gövde ile ekstremitelerde dağınık yerleşim gösterirler. 2012 ölçütlerinde majör bulgu olarak değerlendirilebilmeleri için sayının üç veya daha fazla ve her lezyonun çapının en az beş milimetre olması gerekir; bu nicel eşik, genel popülasyonda izole olarak görülebilen hipopigmente maküllerden ayrımı sağlamak amacıyla getirilmiştir.
Açık tenli bebeklerde bu lezyonlar çıplak gözle her zaman seçilemeyebilir. Wood lambası (uzun dalga boylu ultraviyole ışık) muayenesi melanin kontrastını artırarak maküllerin görünürlüğünü belirgin biçimde yükseltir ve bu nedenle şüpheli her olguda standart muayenenin ayrılmaz bir parçası olmalıdır.
- Morfoloji: dağ külü yaprağı (ash-leaf) biçiminde, oval veya düzensiz sınırlı hipopigmente maküller.
- Dağılım: gövde ve ekstremitelerde yaygın; sayı ve boyut olguya göre değişkendir.
- Zamanlama: doğumda veya erken bebeklik döneminde; deri bulguları içinde en erken ortaya çıkanıdır.
- Majör ölçüt: çapı en az 5 mm olan üç veya daha fazla makül.
- Wood lambası: açık tenli olgularda ve az sayıda lezyonun saptanmasında görünürlüğü belirgin biçimde artırır.
- Wood lambası kullanılmadan yapılan bir deri muayenesi, özellikle açık tenli yenidoğan ve süt çocuklarında hipomelanotik makülleri gözden kaçırabilir; nöbet veya kardiyak rabdomiyom nedeniyle TSK'den şüphelenilen her bebekte Wood lambası muayenesi yapılmalıdır.
- Beş milimetrelik alt sınır ve en az üç lezyon koşulu, tek ya da küçük hipopigmente bir maküllün tek başına majör ölçüt sayılmaması gerektiğini hatırlatır.
Fasiyal Anjiyofibromlar ve Fibröz Sefalik Plak
Fasiyal anjiyofibromlar, tipik olarak nazolabial oluklar, yanaklar ve çene bölgesinde yerleşen, kırmızımsı-pembemsi, kubbe biçimli küçük papüllerdir; histolojik olarak fibröz ve vasküler bileşenlerden oluşurlar. Hipomelanotik maküllerin aksine doğumda bulunmazlar; genellikle okul çağında belirmeye başlar ve adolesan döneme doğru sayı ve boyut olarak artarlar. 2012 ölçütlerinde üç veya daha fazla anjiyofibromun varlığı majör bulgu olarak kabul edilir.
Fibröz sefalik plak (klasik adıyla fibröz alın plağı), alın veya saçlı deride yerleşen, deri renginde ya da sarımsı-kahverengimsi, hafif kabarık bir plaktır ve anjiyofibromlarla aynı histopatolojik zeminden köken alır. 2012 ölçütlerinde anjiyofibromlarla birlikte tek bir majör bulgu başlığı altında değerlendirilir; dolayısıyla anjiyofibrom sayısı majör eşiği karşılamasa dahi, tipik bir fibröz sefalik plağın varlığı bu majör ölçütü karşılar.
- Fasiyal anjiyofibromlar sıklıkla akne vulgaris ile karıştırılır; komedon bulunmaması, lezyonların simetrik ve kalıcı olması ve nazolabial yerleşim ayrımda yol göstericidir. 'İnatçı akne' olarak yorumlanan bir tablo, gözden kaçmış TSK olabilir.
- Anjiyofibromlar geç ortaya çıktığından, süt çocukluğu döneminde bulunmamaları TSK tanısını dışlamaz; bu yaşta tanı büyük ölçüde hipomelanotik maküllere ve deri dışı bulgulara dayanır.
Ungual Fibromlar (Koenen Tümörleri)
Ungual (periungual ve subungual) fibromlar, tırnak yatağı çevresinde veya altında gelişen, deri renginde küçük fibröz büyümelerdir ve Koenen tümörleri olarak da adlandırılır. Ayak tırnaklarında el tırnaklarına göre daha sık görülürler ve deri bulguları içinde en geç ortaya çıkanlardır; tipik olarak geç çocukluk döneminden erişkinliğe doğru belirirler. 2012 ölçütlerinde iki veya daha fazla travmatik olmayan ungual fibromun varlığı majör bulgu olarak kabul edilir.
Şagren Plağı
Şagren plağı, en sık lumbosakral bölgede yerleşen, portakal kabuğu (peau d'orange) görünümünde, deri renginde ya da hafif pigmentli, düzensiz sınırlı ve hafif kabarık bir plaktır; bir bağ dokusu nevüsü (kollajen hamartomu) niteliğindedir. Genellikle çocukluk döneminde belirginleşir ve tek başına bir majör tanı ölçütünü oluşturur. Yüzeyel görünümü değişken olabildiğinden, sırt ve bel bölgesinin ayrıntılı muayenesi atlanmamalıdır.
Minör Dermatolojik ve Mukozal Bulgular
Deri ve mukozayı ilgilendiren üç bulgu 2012 ölçütlerinde minör kategoride yer alır. Konfeti cilt lezyonları, çapı bir ila üç milimetre olan çok sayıda hipomelanotik maküllerden oluşur; genellikle ekstremitelerde dağılır ve Wood lambası altında daha belirgin hale gelir. Diş minesi çukurları, nokta biçiminde mine defektleridir ve minör ölçüt olarak sayılabilmeleri için üç veya daha fazla olmaları gerekir. İntraoral fibromlar ise başta diş eti olmak üzere ağız içi mukozada yerleşen fibröz lezyonlardır; iki veya daha fazlasının varlığı minör ölçütü karşılar.
- Konfeti cilt lezyonları: 1-3 mm boyutunda, çok sayıda hipomelanotik makül; Wood lambası ile belirginleşir.
- Diş minesi çukurları: nokta biçiminde mine defektleri; minör ölçüt için üç veya daha fazla.
- İntraoral fibromlar: diş eti ve ağız içi mukozada fibröz lezyonlar; minör ölçüt için iki veya daha fazla.
- Deri/mukoza kaynaklı minör bulgular: konfeti cilt lezyonları; üç veya daha fazla diş minesi çukuru; iki veya daha fazla intraoral fibrom.
- Minör bulgular tek başlarına kesin tanı koydurmaz; ancak bir majör bulguya eşlik eden en az iki minör bulgu kesin tanıyı sağlar.
Yaşa Göre Ortaya Çıkış ve Muayene Stratejisi
Dermatolojik bulguların tanısal yorumu, yaşa bağlı ortaya çıkış sırasının bilinmesini gerektirir. Hipomelanotik maküller doğumda veya erken bebeklikte; fasiyal anjiyofibromlar okul çağından adolesana doğru; ungual fibromlar ise geç çocukluktan erişkinliğe doğru belirir. Bu kronoloji, muayene bulgularının hastanın yaşına göre değişeceği anlamına gelir: süt çocuğunda öncelikle hipomelanotik maküller aranırken, ergen veya erişkinde anjiyofibromlar ve ungual fibromlar ön plana çıkar.
Bu nedenle her hasta için tüm vücut derisinin sistematik muayenesi (saçlı deri, yüz, gövde, ekstremiteler, tırnaklar ile ağız içi ve dişler dahil) ve Wood lambası ile değerlendirme önerilir. Saptanan lezyonların sayısı, boyutu, dağılımı ve morfolojisi kaydedilmeli; izlemde karşılaştırma yapılabilmesi için lezyonlar tercihen standart koşullarda fotoğraflanmalıdır.
- Süt çocukluğu döneminde deri muayenesinin anjiyofibrom ve ungual fibrom açısından negatif olması TSK'yi dışlamaz; bu bulgular henüz ortaya çıkmamış olabilir. Erken dönemde negatif bir muayene, ileri yaşlarda dermatolojik yeniden değerlendirmeyi gerekli kılar.
Ayırıcı Tanı
Hipomelanotik maküllerin ayırıcı tanısında idiyopatik guttat hipomelanoz ve vitiligo öncelikle akla gelir; vitiligoda depigmentasyon tam iken TSK maküllerinde pigment kaybı kısmidir ve Wood lambası altında bu ayrım kolaylaşır. Fasiyal anjiyofibromlar ise en sık akne vulgaris ile karışır; komedonların yokluğu, lezyonların kalıcılığı ve tipik yerleşim ayrımı sağlar. Ayrıca çok sayıda fasiyal anjiyofibrom TSK dışında multipl endokrin neoplazi tip 1 gibi tablolarda da görülebildiğinden, bulgular her zaman öykü, aile öyküsü ve sistemik bulgularla birlikte bütünsel olarak yorumlanmalıdır.
- Hipomelanotik maküller: idiyopatik guttat hipomelanoz, vitiligo, nevus depigmentozus, postinflamatuar hipopigmentasyon.
- Fasiyal anjiyofibromlar: akne vulgaris (en sık karışan tablo); çok sayıda anjiyofibrom multipl endokrin neoplazi tip 1'de de görülebilir.
- Ungual fibromlar: edinsel/travmatik periungual fibromlar, viral verruka.
Tedavi Yaklaşımları
Deri bulgularının çoğu iyi huyludur ve zorunlu tedavi gerektirmez; hipomelanotik maküller ve şagren plağı genellikle yalnızca izlenir. Tedavi kararı kozmetik rahatsızlık, kanama, işlevsel sorun veya lezyonun büyümesi gibi ölçütlere dayanır ve en sık fasiyal anjiyofibromlar için gündeme gelir. Topikal mTOR inhibitörü içeren preparatlar (sirolimus/rapamisin kremi), özellikle erken dönemde ve küçük-orta boyutlu anjiyofibromlarda lezyon boyutunu ve kızarıklığını azaltmada etkilidir ve genellikle ilk basamak seçenektir.
Büyük, çok sayıda veya rahatsız edici lezyonlarda ve topikal tedaviye yetersiz yanıtta, vasküler hedefli ya da ablatif lazer yöntemleri (pulsed-dye lazer, karbondioksit lazer) ile cerrahi eksizyon değerlendirilebilir. Ungual fibromlar semptomatik veya rahatsız edici olduğunda cerrahi olarak çıkarılabilir; ancak nüks olasıdır.
- Fasiyal anjiyofibrom (ilk basamak): topikal mTOR inhibitörü (sirolimus/rapamisin); erken dönemde daha etkilidir.
- Dirençli veya büyük lezyonlar: pulsed-dye lazer, karbondioksit (CO2) lazer veya cerrahi eksizyon.
- Ungual fibromlar: semptomatik olgularda cerrahi çıkarım (nüks olabilir).
- Hipomelanotik maküller ve şagren plağı: genellikle tedavi gerektirmez, izlem yeterlidir.
- Topikal mTOR inhibitörü uygulaması, sistemik emilim ve mukoza teması açısından uygun konsantrasyonda ve hekim gözetiminde yürütülmelidir; endikasyon ve doz kararı ilgili uzmana aittir.
- Deri bulgularının tedavisi tanıyı değiştirmez; lezyonların kozmetik olarak giderilmesi, sistemik izlem ve organ taramalarının sürdürülmesi gerekliliğini ortadan kaldırmaz.
Bu site yalnızca bilgilendirme amaçlıdır. İçerikler tanı, tedavi veya reçete yerine geçmez; doktorunuzun bakımının yerini almaz.