Tik Bozuklukları ve Tourette Sendromu

ESSTS 2.0 değerlendirme kılavuzu DSM-5 değişikliklerini, fonksiyonel hareket bozukluklarını, YGTSS başta olmak üzere ölçekleri ve komorbidite taramasını güncellemiştir [2]. AAN önerileri ise doğal seyir danışmanlığı, watchful waiting, CBIT birinci basamak yaklaşımı, komorbidite taraması ve ilaç güvenliği başlıklarını vurgular [3].

• Alan
• Uzman uygulama noktası
• Tanı

Tourette: >=2 motor + >=1 vokal tik, >1 yıl, başlangıç <18 yaş; aynı anda olmaları gerekmez; madde/tıbbi durum dışlanır.

Ölçek

YGTSS tik şiddeti ve impairment için altın standart; PUTS premonitör duyum; CY-BOCS, ADHD ölçekleri, anksiyete/duygudurum ve intihar düşüncesi taraması.

Komorbidite

DEHB, OKB, anksiyete, duygudurum, öfke patlamaları, öğrenme güçlüğü ve uyku bozukluğu işlevi tiklerden fazla etkileyebilir.

Tetkik

Tipik tikte EEG/MR gerekmez; fokal nöbet, gelişimsel gerileme, nörolojik defisit, akut-subakut başlangıç veya atipik fenotip varsa hedeflenir.

Tedavi hedefi

Tam remisyon değil, ağrı/yaralanma, okul-sosyal işlev, ruhsal yük ve yaşam kalitesini iyileştirme.

• Tik tedavi algoritması
• Basamak
• Seçenek
• Kanıt/güncel not
• 1
• Psikoeğitim, okul düzenlemesi, watchful waiting

Hafif işlev etkisinde kabul edilebilir; doğal seyir ve ergenlikte düzelme olasılığı anlatılır.

• 2
• CBIT/HRT; ERP

ESSTS Part II: HRT/CBIT en güçlü davranışsal kanıt; ERP daha az ama önerilebilir kanıt. Tele-CBIT/HRT için kanıt artıyor [4].

• 3
• Alfa-2 agonistleri

DEHB eşliğinde klonidin/guanfacin; sedasyon, hipotansiyon, nabız, QTc riskleri; ani kesmeme.

• 4
• Aripiprazol/risperidon/tiaprid/sülpirid

ESSTS Part III aripiprazolü tolerabilite nedeniyle öncelikli seçeneklerden biri olarak vurgular; metabolik/EPS/prolaktin izlemi [5].

• 5
• Topiramat, VMAT2 inhibitörleri, botulinum toksin

Seçilmiş dirençli veya odaklı tikler; kognitif yan etki, depresyon/parkinsonizm ve hedef kas güçsüzlüğü izlenir.

• 6
• DBS

Şiddetli, erişkinliğe yakın/erişkin, dirençli, multidisipliner seçilmiş olgular; aktif psikiyatrik risk ve beklenti yönetimi kritik.

• İlaç izlem matrisi
• Grup
• Başlıca endikasyon
• İzlem
• Alfa-2 agonistleri
• Tik + DEHB; hafif-orta tik

TA/nabız, sedasyon, baş dönmesi; guanfacin ER için kardiyak öykü/QTc; yavaş kes.

• Aripiprazol
• Orta-ağır tik; EPS/metabolik riski görece dengeli

Kilo/BMI, glukoz-lipid, akatizi, sedasyon, impulsivite; düşük doz-yavaş titrasyon.

• Risperidon
• Orta-ağır tik, irritabilite/öfke eşliği

Kilo/metabolik, prolaktin, EPS, sedasyon.

• Pimozid/haloperidol
• Seçilmiş ağır/dirençli olgu

QTc, EPS, parkinsonizm, sedasyon; güncel pratikte daha geride.

• Topiramat
• Alternatif/ek tedavi

Kognitif yavaşlama, kilo kaybı, parestezi, böbrek taşı; okul performansı.

• Botulinum toksin
• Ağrılı/yaralayıcı fokal motor tik veya ağır vokal tik

Hedef kas seçimi, geçici güçsüzlük/disfoni/disfaji riski.

• Tik pratiğinde tartışmalı alanlar
• Konu
• Uzman yaklaşımı
• Pratik sonuç
• PANS/PANDAS

Ani OKB/yeme kısıtlaması ve nöropsikiyatrik kümelenme varsa dikkatli değerlendirilir; her tik alevlenmesi PANDAS değildir.

Strep kanıtı, romatizmal ateş/kardit ve otoimmün bulgular yoksa uzun antibiyotik/immünoterapiye temkinli yaklaş.

Okul uyumu

Tik bastırmayı zorunlu kılan sınıf düzeni, cezalandırma ve akran stresi tikleri ve kaygıyı artırabilir.

Öğretmen bilgilendirmesi, sınav molası, oturma düzeni, gerekirse rehberlik planı.

DEHB tedavisi

Uygun olguda stimülanlar tamamen kontrendike değildir; tik/DEHB işlev yükü birlikte tartılır.

Tik alevlenmesi izlenir; alfa-2 agonistleri tik+DEHB için avantajlı olabilir.

Komorbid OKB

Kompulsiyon mu kompleks tik mi ayrımı tedaviyi değiştirir; iki fenomen birlikte olabilir.

ERP/CBT ve SSRI çocuk psikiyatrisiyle koordine edilir.

İntihar/duygudurum

Ağır Tourette ve komorbidite yaşam kalitesini belirgin etkiler.

Depresyon, anksiyete, zorbalık ve intihar düşüncesi rutin sorulmalıdır.