Pediatrik Baş Ağrısının Sınıflaması ve Epidemiyolojisi

Çocukluk çağı baş ağrısı, çocuk nöroloji polikliniğine başvuruların en sık nedenlerinden biridir ve okul çağı çocuklarının önemli bir bölümü, ergenlik sonuna kadar en az bir baş ağrısı atağı tarif eder. Uluslararası Baş Ağrısı Sınıflaması 3. Sürümü (ICHD-3), tüm baş ağrısı bozukluklarını birincil (primer) ve ikincil (sekonder) olmak üzere iki ana gruba ayırır; bu ayrım, klinik önceliklendirmenin ve tanısal kaynakların akılcı kullanımının temelini oluşturur. Başvuruların büyük çoğunluğu iyi huylu, kendi kendini sınırlayan birincil baş ağrısı bozukluklarından oluşur; buna karşın küçük ama klinik olarak kritik bir alt grup, altta yatan yapısal veya sistemik bir hastalığın habercisi olabilir. Bu nedenle her baş ağrılı çocuğa yaklaşım, bir yandan gereksiz endişe ve aşırı tetkikten kaçınmayı, öte yandan nadir fakat ciddi tabloları gözden kaçırmamayı aynı anda gözetmelidir; bu bölümde ele alınan sınıflama ve epidemiyoloji, ilerleyen bölümlerdeki kırmızı bayrak ve tedavi yaklaşımının klinik zeminini oluşturur.

Birincil ve İkincil Baş Ağrısı Ayrımı

Birincil baş ağrısı bozuklukları — migren, gerilim tipi baş ağrısı ve trigeminal otonomik sefalaljiler (örn. küme baş ağrısı) — altta yatan yapısal veya sistemik bir hastalığın bulgusu değil, kendi başına bir tanıdır ve kendi pozitif tanı ölçütleriyle konur. İkincil baş ağrısı ise travma, vasküler veya vasküler olmayan intrakraniyal bir bozukluk, madde kullanımı veya yoksunluğu, enfeksiyon, homeostaz bozukluğu ya da kraniyal/servikal/oküler/otolaringolojik/dental yapılara ait bir patolojiye bağlı olarak ortaya çıkar. Klinik açıdan kritik nokta, birincil baş ağrısının bir dışlama tanısı olmadığıdır; tipik migren öyküsü ve normal nörolojik muayenesi olan bir çocukta migren tanısı, kırmızı bayrak yokluğunda doğrudan konulabilir ve rutin olarak ileri tetkik gerektirmez.

ICHD-3 Sınıflama Çerçevesi ve Migren Tanı Ölçütleri

ICHD-3, migreni aurasız migren ve auralı migren olmak üzere iki ana alt tipe ayırır ve her biri için hiyerarşik, madde madde tanı ölçütleri tanımlar. Aurasız migrende tekrarlayan ataklar; tedavisiz veya yetersiz tedavi edilmiş durumda belirli bir süre sürer, dört tipik özellikten (tek taraflılık, zonklayıcı nitelik, orta-şiddetli yoğunluk, rutin fiziksel aktiviteyle artma) en az ikisini taşır ve ataklara bulantı/kusma ile fotofobi-fonofobiden en az biri eşlik eder. Pediatrik popülasyonda iki önemli uyarlama vardır: atak süresi erişkinden daha kısa kabul edilir ve küçük çocuklarda baş ağrısı sıklıkla iki taraflı (bifrontal veya bitemporal) yerleşimlidir; erişkindeki klasik tek taraflı patern genellikle geç ergenlikte belirginleşir.

Migren Alt Tipleri ve Aura

Auralı migren, baş ağrısından önce veya onunla birlikte gelişen, dakikalar içinde yerleşen ve tama yakın geri dönüşlü fokal nörolojik semptomlarla tanımlanır; patofizyolojik temelinde kortikal yayılan depresyon adı verilen, korteks boyunca yavaş ilerleyen nöronal-glial depolarizasyon dalgası yer alır. Aura en sık görsel (parlayan çizgiler, zikzak desenler, skotom), daha az sıklıkla duyusal (karıncalanma, uyuşma) veya dille ilgilidir; motor aura (hemiplejik migren) nadir görülür ve klinik olarak dikkat gerektiren bir alt gruptur. Ailesel hemiplejik migren; CACNA1A, ATP1A2 ve SCN1A genlerindeki mutasyonlarla ilişkilendirilmiştir ve bu hastalarda atak sırasında ayırıcı tanıda inme, ensefalit ve epileptik nöbet mutlaka değerlendirilmelidir. Eskiden 'baziller tip migren' olarak adlandırılan beyin sapı auralı migren, dizartri, vertigo, tinnitus, çift görme, ataksi veya bilinç düzeyinde değişiklik gibi beyin sapı kökenli semptomlarla seyreder ve bu semptomlar başka nedenlerin (özellikle posterior fossa patolojisi) dışlanmasını gerektirir.

Çocukluk Çağı Periyodik Sendromları

ICHD-3, migrenle ilişkili olduğu kabul edilen ancak baş ağrısı içermeyen bir grup çocukluk çağı periyodik sendromunu ayrı bir başlık altında tanımlar; bu tablolar migrenin 'baş ağrısız eşdeğerleri' olarak düşünülebilir ve tanınmaları gereksiz gastrointestinal veya vestibüler tetkikten kaçınılmasını sağlar. Bu sendromlar; tekrarlayan ve stereotipik atak paterni, ataklar arasında çocuğun tamamen sağlıklı bir döneme dönmesi ve sıklıkla pozitif migren aile öyküsüyle tanınır; klinik tabloya aşina olmayan bir hekim için ise sıklıkla gastroenterolojik veya kulak-burun-boğaz kökenli bir süreci düşündürecek kadar aldatıcı olabilirler; bu nedenle erken tanınmaları, aileye gereksiz kaygı yaratan tekrarlayan acil servis başvurularının ve invaziv tetkik zincirinin önüne geçer.

• Siklik kusma sendromu: haftalar-aylar arayla tekrarlayan, aralarda çocuğun tam sağlıklı olduğu, saatler süren yoğun bulantı-kusma atakları
• Abdominal migren: orta hatta yerleşen, orta-şiddetli, saatler süren tekrarlayan karın ağrısı atakları; iştahsızlık, bulantı, kusma veya solukluk eşlik edebilir
• İyi huylu paroksismal vertigo: kısa süreli, kendiliğinden düzelen tekrarlayan vertigo atakları; ataklar arası nörolojik muayene ve işitsel-vestibüler testler normaldir
• İyi huylu paroksismal tortikolis (bebeklik dönemi): baş eğikliğiyle seyreden, kendiliğinden düzelen tekrarlayan epizotlar

Epidemiyoloji ve Doğal Seyir

Pediatrik migren prevalansı, yaş grubuna ve kullanılan tanı ölçütlerine göre değişmekle birlikte, literatürde okul çağı çocuklarının önemli bir azınlığını etkilediği bildirilmektedir; prevalans ergenlikle birlikte belirgin biçimde artar. Cinsiyet dağılımı yaşla değişir: puberte öncesinde cinsiyetler arası fark sınırlıyken veya hafif erkek ağırlıklıyken, puberte sonrasında kız çocuklarında belirgin bir artış izlenir ve bu fark erişkinliğe kadar sürer. Migren güçlü bir ailesel kümelenme gösterir; poligenik kalıtım modeli baskındır ve birinci derece akrabada migren öyküsü, çocukta migren riskini belirgin biçimde artırır. Doğal seyir değişkendir: bir kısım çocukta ergenlik veya erken erişkinlik döneminde atak sıklığında azalma veya remisyon görülürken, önemli bir bölümünde hastalık erişkinliğe taşınır; erken başlangıç yaşı, yüksek atak sıklığı ve komorbid durumların varlığı genellikle daha az olumlu bir seyirle ilişkilendirilir.