Kas Hastalıkları (Miyopatiler)

Bu bölüm distrofinopatiler dışındaki kas hastalıklarını ele alır; Duchenne ve Becker ayrı bölümde incelenmiştir.

Konjenital kas distrofileri

Doğumda ya da ilk aylarda başlayan, kreatin kinazın orta derecede yüksek olduğu, biyopside distrofik değişikliklerin görüldüğü heterojen bir gruptur.

• Merosin (laminin alfa-2) eksikliği: ağır hipotoni, eklem kontraktürleri, beyin beyaz cevherinde yaygın sinyal değişiklikleri. Beyaz cevher tutulumu çoğunlukla klinik olarak sessizdir ve tanısal ipucudur.
• Kollajen VI ilişkili hastalıklar (Ullrich ve Bethlem): proksimal kontraktür ile distal eklem aşırı gevşekliğinin bir arada bulunması, foliküler hiperkeratoz, keloid eğilimi. Ullrich ağır, Bethlem hafif uçtur.
• Distroglikanopatiler (FKRP, POMT1, POMT2, FKTN): kas tutulumuna beyin malformasyonu ve göz tutulumu eşlik edebilir; Walker-Warburg ve kas-göz-beyin hastalığı ağır uçlardır.
• SEPN1 ilişkili miyopati: erken ve orantısız solunum yetmezliği ile omurga sertliği. Yürüyebilen bir çocukta gece solunum desteği gerekliliği bu tabloyu akla getirmelidir.

Konjenital miyopatiler

Doğumsal, genellikle ilerleyici olmayan ya da çok yavaş ilerleyen, biyopside karakteristik yapısal değişikliklerin görüldüğü hastalıklardır. Kreatin kinaz normal ya da hafif yüksektir. Ortak özellikler uzun yüz, yüksek damak, bazı alt tiplerde oftalmoparezi, omurga deformiteleri ve solunum tutulumunun iskelet kası tutulumuyla orantısız olabilmesidir.

• Nemalin miyopati (NEB, ACTA1): yüz tutulumu belirgin, bulbar ve solunum tutulumu öne çıkar.
• Kor miyopatileri (RYR1, SELENON): RYR1 ilişkili olgularda malign hipertermi riski vardır ve bu bilgi anestezi öncesi mutlaka bilinmelidir.
• Sentronükleer ve miyotübüler miyopatiler (MTM1 X'e bağlı, DNM2, BIN1): X'e bağlı form yenidoğanda ağır hipotoni, oftalmopleji ve solunum yetmezliği ile gider.

Miyotonik distrofi tip 1

DMPK genindeki CTG tekrar genişlemesine bağlı, otozomal dominant, çok sistemli bir hastalıktır. Antisipasyon gösterir: kuşaklar ilerledikçe tekrar sayısı artar, hastalık erken yaşta ve daha ağır ortaya çıkar. Konjenital form neredeyse her zaman anneden geçer.

• Konjenital form: polihidramnios, azalmış fetal hareket, doğumda ağır hipotoni ve solunum yetmezliği, yüz kaslarında zayıflık (çadır şeklinde üst dudak), emme güçlüğü, talipes.
• Yenidoğan döneminde miyotoni YOKTUR; ileri yaşlarda ortaya çıkar.
• Solunum desteğini atlatan bebeklerde motor işlev zamanla iyileşir; öğrenme güçlüğü ve zihinsel yetersizlik uzun dönemde asıl sorunu oluşturur.
• Çok sistemli tutulum: kardiyak ileti bozuklukları (ani ölüm riski, düzenli EKG izlemi), katarakt, insülin direnci, gastrointestinal dismotilite, gündüz aşırı uykululuk, anestezi duyarlılığı.

Limb-girdle kas distrofileri

Proksimal ağırlıklı güçsüzlük ile giden, genetik olarak çok heterojen bir gruptur. Otozomal resesif formlar akraba evliliğinin sık olduğu toplumlarda daha sıktır; ülkemizde sarkoglikanopatiler ve kalpainopati göreli olarak sık bildirilmiştir. Kreatin kinaz genellikle yüksektir; tanı panel ya da ekzom dizileme ile konur. Bazı alt tiplerde (özellikle FKRP, LMNA, sarkoglikanopatiler) kardiyak tutulum belirgindir ve izlem gerektirir.

Metabolik miyopatiler

Egzersiz intoleransı, kas krampları, miyalji ve rabdomiyoliz ile seyreder. Ayırt edici soru, yakınmanın hangi tür eforla ortaya çıktığıdır.

• Kısa süreli yoğun eforla (sprint, ağırlık): glikojen depo hastalıkları; McArdle hastalığında ikinci rüzgâr fenomeni tipiktir.
• Uzun süreli düşük yoğunluklu eforla, açlık, ateş ya da soğukla tetiklenen: yağ asidi oksidasyon bozuklukları, en sık CPT2 eksikliği.

Mitokondriyal hastalıklar

Kas tutulumu çok sistemli mitokondriyal hastalığın parçası olabilir. Düşündüren bulgular: egzersiz intoleransı, oftalmopleji ve pitoz, işitme kaybı, nöbet, inme benzeri ataklar, laktat yüksekliği, çoklu organ tutulumu ve matrilineal kalıtım paterni. Tanı mitokondriyal ve nükleer gen analizi, seçilmiş olgularda kas biyopsisi ve solunum zinciri enzim analizi ile konur.

Fasiyoskapulohumeral musküler distrofi

Otozomal dominant kalıtılır; 4q35 bölgesindeki D4Z4 tekrar dizisinin kısalması (tip 1) ya da SMCHD1 gibi genlerdeki mutasyonlar (tip 2) sonucu DUX4 geninin kasta uygunsuz ifade edilmesiyle ortaya çıkar.

• Yüz tutulumu erken ve belirgindir: gözler uykuda tam kapanmaz, ıslık çalınamaz, pipetle içilemez, gülümseme yatay görünür.
• Skapula alata ve kolu baş hizasının üstüne kaldıramama tipiktir.
• Asimetri bu hastalığın imzasıdır ve diğer kas distrofilerinden ayırır.
• Çocuklukta başlayan formlar daha ağır seyreder; sensörinöral işitme kaybı ve retinal vaskülopati eşlik edebilir, bu nedenle işitme ve göz dibi değerlendirmesi gereklidir.
• D4Z4 tekrar kısalması standart dizileme ile saptanmaz; özel yöntem gerektirir ve ayrıca istenmelidir.

Kas kanalopatileri

Kas zarındaki iyon kanallarını kodlayan genlerdeki mutasyonlara bağlı, atak tarzında seyreden hastalıklardır. Ataklar arasında muayene normal olabilir; bu nedenle tanıyı öykü taşır.

• Hipokalemik periyodik paralizi (CACNA1S, SCN4A): karbonhidrattan zengin öğün, yoğun egzersiz sonrası dinlenme ve uyku sonrası ortaya çıkan, saatler süren güçsüzlük atakları.
• Hiperkalemik periyodik paralizi (SCN4A): açlık, soğuk ve potasyumdan zengin gıdalarla tetiklenen daha kısa ataklar; miyotoni eşlik edebilir.
• Miyotonia konjenita (CLCN1): kas sertliği, ısınmayla düzelme.
• Paramiyotonia konjenita (SCN4A): egzersizle kötüleşme ve soğukla tetiklenme.
• Bu hastalıklar tedavi edilebilir ve anestezi açısından riskli olabilir; ataklarla giden güçsüzlük öyküsünde muayene normal bulunsa bile araştırma sürdürülmelidir.

Juvenil dermatomiyozit

Çocuklukta en sık edinsel inflamatuar miyopatidir ve tedavi edilebilir olması nedeniyle ayırıcı tanıda kaçırılmamalıdır. Simetrik proksimal kas güçsüzlüğüne karakteristik deri bulguları eşlik eder: göz kapaklarında heliotrop döküntü, Gottron papülleri, tırnak yatağı kapiller değişiklikleri, kalsinozis. Kreatin kinaz yüksekliği olabilir ya da normal bulunabilir; kas MR'da ödem, miyozite özgü antikorlar ve seçilmiş olgularda biyopsi tanıyı destekler. Tedavi kortikosteroid ve metotreksat temellidir; erken ve yeterli tedavi kalsinozis gibi kalıcı sorunları önlemede belirleyicidir.