Допълващи и нови подходи: Нива на доказателствата

В тази глава ще разгледаме допълващите, алтернативните и новоразработените подходи, с които семействата често се сблъскват и които будят любопитство у тях — като честно посочваме нивата на доказателствата за тях. Нашата цел не е нито сляпо да отхвърляме, нито да създаваме преувеличени надежди; целта ни е да ви помогнем да вземате информирани и реалистични решения в тази област.

Въпроси, които трябва да си зададете при оценяването на нивото на доказателствата

• Колко независими, контролирани изследвания подкрепят този подход?
• Изследванията включват ли плацебо или сравнителна група, или се основават само на наблюдения преди и след?
• Резултатите успяват ли да бъдат възпроизведени от независими изследователски групи?
• Подходът има ли известен профил на странични ефекти или рискове?
• Тези, които препоръчват този подход, имат ли пряк търговски интерес от резултата?

• Често срещани допълващи подходи
• Хипербарна кислородна терапия

Макар че се препоръчва в някои центрове, съвременните научни доказателства, че хипербарната кислородна терапия подобрява основните симптоми на РАС, са недостатъчни; мащабните, контролирани изследвания не успяват да покажат последователна полза.

Хелатна терапия

Хелатната терапия, препоръчвана с твърдението за „отстраняване на тежки метали от организма“, няма научна основа при РАС и не се препоръчва поради рисковете от сериозни странични ефекти (бъбречно увреждане, дисбаланс на калция, случаи на смърт).

Хормонални и витаминни поддържащи терапии (ортомолекулярни подходи)

Коригирането на определени дефицити на витамини и кофактори (като комбинацията B6-магнезий, витамин D, омега-3 мастни киселини) може да подпомогне общото здраве, когато е установен реален подлежащ дефицит, и да допринесе за поведенческа регулация при някои деца; доказателствата обаче, че тези подходи променят основните симптоми на РАС, са ограничени и противоречиви. Такива поддържащи терапии трябва да се разглеждат въз основа на реален дефицит, доказан с лабораторни изследвания, под лекарски контрол и с реалистични очаквания.

Етиологичен подход: Насочване не към симптома, а към механизма

Голяма част от поведенческите, образователните и езиковите подходи, които разгледахме дотук в тази част, се насочват директно към наблюдаваното поведение (затруднение в комуникацията, повтарящо се движение, сензорно претоварване). Етиологичният/базираният на механизъм подход задава различен въпрос: можем ли да регулираме самите подлежащи биологични процеси, като дисбаланса на възбуждане-успокояване (глутамат-ГАМК), невроинфламацията и различията в синаптичната свързаност, които разгледахме в Глава 1? Логиката на този подход се основава на допускането, че когато подлежащата невробиологична основа бъде донякъде регулирана, изградените върху нея поведенчески и образователни интервенции могат да работят по-ефективно, а откритостта на детето към учене и терапия (прозорецът на невропластичността) може да се разшири.

Тук е нужно да сме ясни: тези подходи не заемат мястото на поведенческите и образователните интервенции; те се позиционират като допълващ слой, който цели да повиши тяхната ефективност. В нашата клинична практика планираме тези два слоя — поддръжката, основана на механизъм, и интензивната рехабилитация — заедно, така че те да се подсилват взаимно.

Механизъм на стволовите клетки: Как действат?

Обосновката на подходите, основани на стволови клетки, при РАС се гради не толкова върху директното „заселване“ на клетките в мозъка и превръщането им в неврони, а върху паракринния (секреторен) ефект, изтъкван от съвременните изследвания. Мезенхимните стволови клетки отделят в тъканта, в която се прилагат, богат „секретом“, състоящ се от растежни фактори, цитокини и микроРНК; смята се, че този секреторен профил действа чрез три основни механизма:

• Имуномодулация — може да повлияе в уравновесяваща посока свръхактивираната микроглия и невроинфламаторния цитокинен профил (описан при някои деца с РАС).
• Трофична подкрепа — може да подпомогне синаптичното съзряване и свързаност, като увеличи освобождаването на невронни растежни фактори като BDNF (мозъчен невротрофичен фактор).
• Регулация на микросредата — може да допринесе увредената или функционално потисната тъканна микросреда да стане по-благоприятна за възстановяване и пренареждане.

Понастоящем приложенията са насочени не толкова към директно присаждане на живи клетки, а към извънклетъчните везикули, произвеждани от тези клетки — екзозомите; защото екзозомите носят същото съдържание на секретома, но не носят някои от рисковете на присаждането на живи клетки (имунно отхвърляне, неконтролирано размножаване).

Екзозоми: Дефиниция и логика на приложението

Екзозомите са извънклетъчни везикули с нанометров размер, които клетките отделят по естествен начин и които носят в себе си растежни фактори, цитокини и микроРНК/иРНК. Използването на този „секреторен пакет“ вместо на самата стволова клетка дава възможност голяма част от биологичния ефект на клетъчната терапия да бъде предоставена в по-контролируема и стандартизируема форма. Приложението обикновено се извършва по интраназален път; това е неинвазивен начин на приложение, който улеснява достъпа до централната нервна система, като частично преодолява кръвно-мозъчната бариера.

Видове екзозоми и избор според клиничния профил

Всеки от източниците на екзозоми, които използваме в нашата клинична практика, има различен секреторен профил и следователно различна клинична цел. Затова, вместо подходът „един и същ вид екзозоми се прилага на всички“, изборът на източник според доминиращия клиничен профил на детето (дали е преобладаващо възпалителен, преобладаващо структурен/с резистентност към рехабилитация, или преобладаващо с нужда от невромодулация) е подход, който подсилва обосновката на лечението:

• EXO1 (от Уортонов гел, пъпна връв) — има секреторен профил, преобладаващо насочен към невромодулация; предпочита се при картини, при които на преден план са синаптичното сигнализиране и поведенческата регулация.
• EXO2 (от клетки на кръв от пъпна връв) — има изразен противовъзпалителен ефект; предпочита се при картини, при които се смята, че активният възпалителен компонент е по-доминиращ.
• EXO3 (от MSC от зъбен произход) — на преден план излиза регенеративният му профил; разглежда се в случаите, при които преобладава целта за възстановяване на тъкани.
• EXO4 (от MSC от плацентарен/хорионен произход) — с високо натоварване на микроРНК/иРНК предлага както силен противовъзпалителен, така и силен регенеративен ефект и е ефективен в модулацията на микросредата; това е източникът, който предпочитаме приоритетно при тежки картини с преобладаващо възпаление, резистентни към рехабилитация, и при случаи с генетична/метаболитна основа.
• R-EXO (от MSC от пъпна връв) — откроява се с профила си на подкрепа за извънклетъчния матрикс (ECM), антифибротичен и регенеративен; предпочита се при картини, при които на преден план е нуждата от структурно възстановяване.

Информационно каре — Защо не единен вид, а персонализиран избор?

Дори две деца да носят една и съща диагноза РАС, едното може да проявява преобладаващо възпалителна картина, а другото — преобладаваща структурна/регенеративна нужда. Изборът на източник на екзозоми според клиничния профил на детето — също както етеричното вещество на даден медикамент се избира според целта — прави обосновката на лечението съвместима с принципите на персонализираната медицина. Този избор се прави при съпровождане от подробна клинична оценка, развитийни скали (Vineland-3, ADOS-2) и при нужда лабораторни находки.

Фотобиомодулация (лазер): Инструмент за „подготовка“ преди терапия

Фотобиомодулацията (приложение на нискоинтензивен лазер/LED) е неинвазивен метод, при който се смята, че светлината с определени дължини на вълната стимулира ензима цитохром c оксидаза в митохондриите — енергийните централи на клетките — като по този начин увеличава производството на ATP, а също така може да регулира локалния кръвоток и невроинфламацията. При приложенията, свързани с мозъка, целта е чрез временно увеличаване на кортикалната активация и метаболитната ефективност да се подготви почвата за учебно ориентираните интервенции, извършвани непосредствено след това.

В нашата клинична практика позиционираме фотобиомодулацията като инструмент за „подготовка“ (priming), особено непосредствено преди сесиите по обучение и ерготерапия: лазерът, приложен преди сесията, като временно увеличава кортикалната възбудимост и капацитета на вниманието, цели детето да извлече повече полза от структурираната учебна среда, идваща непосредствено след това. Тази логика на подреждане — първо неврофизиологична подготовка, след това интензивен терапевтичен вход — е конкретен пример за това как основаният на механизъм подход цели да подсили поведенческата/образователната интервенция.

Транскраниална магнитна стимулация (TMS): Целенасочена невромодулация

TMS е неинвазивен метод за невромодулация, който цели да регулира по специфичен за целевата област начин баланса на възбуждане-успокояване в мозъка (Глава 1). Импулсите на магнитно поле могат да повлияят възбудимостта на целевата кортикална област в посока увеличаване или намаляване от външната страна на черепа; това превръща TMS в инструмент, който може да бъде „настройван“ според определена клинична цел.

Две клинични цели се открояват особено при използването на TMS при РАС:

• Възможен ефект върху повтарящите се поведения — насочването към областите, свързани с допълнителната моторна зона (SMA) и орбитофронтално-стриаталните вериги, в някои малкомащабни изследвания е свързано с намаляване на находките за повтарящо се поведение и настояване за еднаквост; обосновката се основава на регулацията на свръхвъзбудимостта в тези вериги.
• Подпомагащ ефект върху обучението по език и говор — смята се, че насочването към зоната на Брока в лявата хемисфера и заобикалящите я езикови мрежи, като увеличава кортикалната възбудимост, може да създаде основа, подпомагаща капацитета за учене и невропластичността в сесията по логопедична и езикова терапия (Глава 22), приложена непосредствено след това; затова сесиите по TMS могат да се планират времево близо до сесиите по езикова терапия.

Общото между тези две цели е следното: TMS се използва не като самостоятелна „лечебна“ крайна точка, а като слой на невромодулация, който цели да повиши ефективността на следващата поведенческа/образователна интервенция (рехабилитация, езикова терапия). Затова протоколите за TMS се персонализират с избор на целева област и параметри според индивидуалната клинична цел на детето (дали на преден план е повтарящото се поведение, или езиковото развитие).

Информационно каре — Честна бележка за нивото на доказателствата

Механистичната обосновка на подходите, основани на стволови клетки/екзозоми и на TMS, е силна и се разбира все по-добре; мащабните, многоцентрови, двойно-слепи, плацебо-контролирани изследвания в тази област обаче все още са ограничени. Това не означава, че подходите са неефективни; препоръчва се обаче семействата да оценяват тези опции в опитен център по детска неврология, след подробна клинична оценка, с реалистични очаквания и заедно със съществуващите поведенчески/образователни интервенции (не вместо тях).

Внимание / Ситуация, изискваща консултация

Бъдете предпазливи към всеки подход, който дава обещания като „напълно излекува аутизма“, „гаранция за сигурен резултат“ или „промяна за една сесия“. Сериозните научни подходи винаги приемат индивидуалните различия и предлагат реалистични, премерени очаквания; обещанието за сигурност обикновено е предупредителен знак.

Препоръки към семействата при оценяването на нови подходи

Ако обмисляте някой допълващ или нов подход, оценявайте го не вместо, а заедно със съществуващите лечения, основани на доказателства (поведенчески, образователни, езикови интервенции), като разговаряте открито с вашия специалист по детска неврология или развитийна педиатрия, който проследява детето ви. Прозрачната комуникация между лекар и семейство осигурява както безопасност, така и ви помага да насочите ресурсите си (време, усилия, финансови средства) към подходите, които ще донесат най-голяма полза.

Информационно каре — Заключение на седмата част

Никой допълващ подход не бива да заема мястото на поведенческите, образователните и езиковите интервенции, основани на доказателства.

При оценяването на нивото на доказателствата поставяйте под въпрос качеството на изследването, неговата възпроизводимост и връзката на интерес на тези, които го препоръчват.

Бъдете предпазливи към подходи, обещаващи сигурност и чудодейни резултати.

При оценяването на нови и намиращи се в изследователска фаза подходи (като стволови клетки/екзозоми, TMS) установете открит и прозрачен диалог със специалиста, който проследява детето ви.