Подходи в рехабилитацията и физиотерапията

Гръбнакът на лечението

При лечението на церебрална парализа физиотерапията, ерготерапията и при необходимост логопедичната терапия изграждат постоянно продължаващата основа на лечението; медикаментите, инжекциите и хирургичните намеси са допълнителни инструменти, добавяни към тази основа. Съвременната рехабилитация подчертава активното участие на детето, съсредоточаването върху умения от реалния живот и определящото въздействие на интензивността на терапията върху резултатите.

Някои семейства могат да смятат, че „активните“ намеси като медикаменти или хирургия са по-„мощни“ или „дават по-бързи резултати“ от физиотерапията; в действителност обаче повечето от тези намеси осигуряват траен ефект само когато са изградени върху здрава рехабилитационна основа. Физиотерапията не е компонент, който остава „на заден план“, а стои в центъра на лечението.

Ефективни подходи, основани на доказателства

Сред подходите, подкрепени с научни доказателства, могат да се посочат целенасоченото функционално обучение; терапията с индуцирано чрез ограничаване движение (CIMT); бимануалното обучение; и интензивните терапевтични протоколи, подкрепени с домашни програми.

Обучението за сила и издръжливост дълги години беше подход, който се избягваше от страх, че „увеличава спастичността“; днес е показано, че този страх няма научна подкрепа, а напротив — че подходящите укрепващи упражнения влияят благоприятно върху грубата двигателна функция. В рехабилитационния план трябва да се включат и общи програми за физическа годност.

При планирането на терапевтичната програма поддържането на нивото на трудност в диапазон „нито твърде лесно, нито твърде трудно“ по начин, който запазва мотивацията на вашето дете (баланс, наричан понякога „зона на най-близко развитие“), едновременно ускорява ученето и позволява на детето да развие положително отношение към терапията.

Ерготерапия (трудова/занимателна терапия)

Ерготерапията се съсредоточава върху уменията на детето за ежедневен живот (обличане, хранене, писане) и при необходимост предлага адаптации. Докато физиотерапията се съсредоточава върху грубите двигателни умения, ерготерапията акцентира върху фините двигателни умения и самостоятелността в ежедневния живот.

Ерготерапевтите могат да оценят и различията в сензорната обработка; при някои деца с церебрална парализа може да се наблюдава повишена или намалена чувствителност към допир, звук или усещане за движение, което също може да повлияе върху ежедневните дейности.

Интензивност на терапията и понятието „доза“

Терапията има „доза“: седмичната/месечната обща продължителност, честотата и продължителността на сесиите пряко влияят върху резултатите. Коя интензивност на терапията е подходяща, трябва да се планира заедно с вашия терапевт. Редовното прилагане на домашната програма значително повишава ефекта на сесиите в клиниката.

За някои семейства достигането на препоръчаната интензивност на терапията може да бъде трудно от логистична или финансова гледна точка. В този случай съвместната работа с вашия терапевт върху реалистичен, устойчив план — редовна и последователна програма, дори без да е с точно желаната интензивност — е много по-ценна от това изобщо да не се провежда терапия.

Етапи на двигателното учене

Усвояването на ново двигателно умение от детето е поетапен процес: първо променливо и с усилие, с повторение — по-последователно, а на последния етап — почти автоматично. Вашият терапевт диференцира упражненията според това на кой етап се намира вашето дете.

Дори след като едно умение е усвоено, може да е необходима допълнителна практика, за да може то да се прилага в различни среди (у дома, в училище, навън) и при различни условия (когато е уморено, когато е развълнувано); вместо да се приема, че усвоено в клиниката умение автоматично ще се „пренесе“ във всяка среда, е важно и това обобщаване да се включи в терапевтичните цели.

Терапия във вода и други поддържащи подходи

Терапията във вода (хидротерапия) прави възможно движението без пълно натоварване с тежест, като използва подемната сила на водата. Хипотерапията (рехабилитация върху кон) може да е полезна за някои деца по отношение на равновесието и мотивацията; но нивото на доказателства е по-ограничено в сравнение с основните методи и тя трябва да се разглежда като допълнителна възможност.

Внимание относно методите със слаби доказателства

При оценката на нов метод: доказана ли е ефективността му с независими проучвания? Пропорционална ли е цената? Реалистични ли са обещанията? Обсъждането на тези въпроси с вашия лекар ви помага да насочите ресурсите си правилно.

Определяне на терапевтичните цели заедно

Ключът към ефективната рехабилитационна програма е целите да се определят не абстрактно („да ходи по-добре“), а конкретно и измеримо („да може да направи 5 крачки без проходилка вкъщи“). Включването на вас и по възможност на вашето дете в процеса на определяне на тези цели едновременно повишава мотивацията и позволява терапията да се съсредоточи върху умения, които са смислени в реалния живот. Препоръчвам заедно с вашия терапевт да преразглеждате тези цели през редовни интервали, да празнувате постигнатото и да определяте нови цели.

Терапия, основана на игра

При малките деца скриването на терапията в играта значително повишава както участието, така и мотивацията. Вместо терапевтът да „кара детето да прави упражнения“, достигането на същите двигателни цели чрез посягане към любима играчка, хващане на топка или игра с приятел позволява на детето да преживее терапията не като „задача“, а като „забавление“; това пък подкрепя дългосрочното участие.

Рехабилитация, подпомогната от технологии

Носимите сензори, системите за улавяне на движение и интерактивните рехабилитационни приложения, базирани на таблет/игрова конзола, могат да бъдат полезни в допълнение към традиционната терапия, особено за повишаване на мотивацията на децата. Част от тези технологии все още са в изследователска фаза; дори за влезлите в клинична употреба е важно да се помни, че те не заменят основните принципи на физиотерапията/ерготерапията, а са инструменти, които ги допълват.

Измерване на участието на семейството в рехабилитацията

Изследванията показват, че активното участие на семейството в терапевтичния процес (прилагане на домашната програма, разбиране на терапевтичните цели, редовно присъствие на сесиите) има определящо въздействие върху трайността на постигнатото от детето. Поради това сътрудничеството, което изграждате с вашия терапевт, има централно значение не само за вашето дете, но и за успеха на целия рехабилитационен процес.

Групови терапии

В някои центрове се организират групови терапевтични сесии, в които се събират деца на сходна възраст и функционално ниво; тези сесии служат както на двигателните цели, така и осигуряват социално взаимодействие и мотивация от връстниците. Макар да не са пълна алтернатива на индивидуалната терапия, те могат да бъдат ценно допълнение.

Подходи на ранната рехабилитация: сравнителен поглед

Сред физиотерапевтичните подходи, използвани при бебета и малки деца с церебрална парализа, изпъкват няколко именувани метода, различаващи се един от друг по философия и техника: Bobath (невроразвиващо лечение/NDT), MEDEK (Cuevas Medek Exercises/CME), методът MAES и методът Anat Baniel (ABM). В този раздел ще разгледаме всеки от тях сравнително — от гледна точка на логиката, начина на прилагане и нивото на научни доказателства; целта ми е да можете по-осъзнато да прецените какво място може да заеме всеки метод за вашето дете.

Подходът Bobath (невроразвиващо лечение — NDT)

Подходът Bobath, разработен в средата на XX век от Карел и Берта Бобат, е един от най-широко използваните в света физиотерапевтични подходи при церебрална парализа. Основната му философия е чрез техники на „ръчно направляване“ (handling) да се потиска (инхибира) абнормният мускулен тонус и абнормните двигателни модели и вместо тях да се улесняват (фасилитира) по-близки до нормалните двигателни и постурални модели. Терапевтът, като осигурява опора от определени „ключови точки на контрол“ на детето (като трупа, рамото, таза), се опитва да му помогне да преживее нормален двигателен опит, който самó трудно произвежда.

Подходът Bobath през годините е претърпял значителна актуализация; познатият като „класически Bobath“ подход, доминиран от терапевта и до голяма степен пасивен, днес отстъпи място на разбирането на „съвременното NDT“; този актуален подход извежда много по-силно на преден план активното участие на детето, съсредоточаването върху задачи от реалния живот и обучението на семейството.

От гледна точка на научните доказателства не съществуват силни доказателства, че класическият подход Bobath/NDT сам по себе си превъзхожда целенасоченото функционално упражняване и подходите, основани на интензивна практика (например CIMT, бимануално обучение); някои систематични обзори предполагат, че NDT, прилаган самостоятелно, може да не е толкова ефективен, колкото подходите, основани на активна и повтаряща се практика. Това не означава, че Bobath е безполезен; днес в много центрове техниките на Bobath се използват не в чист вид, а в рамките на „хибриден“ подход, съчетан с функционални/ориентирани към задачата упражнения.

MEDEK / Cuevas Medek Exercises (CME)

MEDEK (методът, разработен от чилийския физиотерапевт Рамон Куевас Медек и днес известен в международната литература като „Cuevas Medek Exercises — CME“) е подход, който философски се различава ясно от Bobath. За разлика от съсредоточения върху „инхибиране“ на абнормните модели подход на Bobath, CME цели, като поставя детето умишлено в изправени или полуизправени, безопорни позиции, които предизвикват равновесието му (като задържане във висене, специални начини на хват, които затрудняват равновесието), да задейства спонтанното и автоматично произвеждане на равновесни/постурални реакции от детето.

Основното допускане, на което се опира CME, е че двигателното развитие се ускорява, когато детето активно се сблъсква със затрудняващи ситуации, в които се опитва да запази равновесието си срещу гравитацията; терапевтът насърчава детето да учи не като „прави каквото трябва“, а като „произвежда собствените си автоматични реакции“. Поради това сесиите на CME, погледнати отстрани, може в началото да изглеждат на някои семейства затрудняващи или притесняващи; вижда се, че детето се задържа в поредица от позиции, които затрудняват равновесието. Опитен CME терапевт прилага това затруднение, като опазва безопасността на детето и постепенно го увеличава.

Нивото на научни доказателства за CME е подкрепено с по-ограничен брой проучвания в сравнение с Bobath; макар малки по мащаб проучвания и клинични наблюдения да съобщават за положителни ефекти върху скоростта на двигателното развитие при някои деца, броят на мащабните, независими рандомизирани контролирани проучвания все още не е толкова голям, колкото при Bobath или CIMT. Поради това при оценката на CME е важно да разберете логиката и начина на прилагане на метода и внимателно да наблюдавате как вашето дете реагира на този подход.

Методът MAES

Методът MAES (подход с испански произход, който може да се преведе като „алтернативен сензорно-моторен стимулационен метод“) е друг физиотерапевтичен подход с невроразвиваща основа и в някои отношения е произлязъл от традицията на Bobath, но е разработил свой собствен, систематичен протокол за сензорно-моторна стимулация. MAES включва детайлни, структурирани техники особено за дихателния модел, функциите на устно-лицевата (орофациалната) област и контрола на трупа; с това си качество той се съсредоточава не само върху движенията на крайниците, но и върху цялостната постурална и дихателна организация на детето.

Терапевтите по MAES целят да стимулират сензорната обратна връзка на детето (тактилна, проприоцептивна) в много степенувана и систематична последователност; този систематичен подход прави метода по-„протоколизиран“ (описан стъпка по стъпка) в сравнение с другите невроразвиващи подходи. Доказателствената база на MAES в научната литература на международно ниво все още е ограничена; методът се прилага широко предимно в Испания и някои латиноамерикански страни и е подкрепен с доклади, основани на клиничен опит.

Методът Anat Baniel (ABM / NeuroMovement)

Методът Anat Baniel (ABM) е подход, адаптиран за деца със специални потребности от израелско-американския терапевт Анат Баниел, вдъхновен от разработките на Моше Фелденкрайз върху двигателното учене при възрастни; днес е известен и под името „NeuroMovement“. За разлика от Bobath и CME, ABM не използва сила или затрудняващи позиции; вместо това цели, чрез много нежни, бавни и основани на изследване тактилни движения, да насърчи нервната система на детето „да открие сама“ нови двигателни модели.

Сред „9-те основни принципа“, на които се опира методът, могат да се посочат движение, бавност, разнообразие/вариация, финес (subtlety), ентусиазъм, гъвкави цели, „ключ на ученето“, въображение и осъзнатост. Практикуващите ABM защитават идеята, че вместо да принуждават детето „да направи правилно“ определено движение, следва да се даде пространство на нервната система сама да намери нови и по-ефективни двигателни решения; тази философия ясно се различава от традиционните физиотерапевтични подходи, основани на „повторение и коригиране“.

Нивото на научни доказателства за ABM е най-ограниченото сред разгледаните в този раздел методи; независимите мащабни контролирани проучвания все още са малко и наличната литература се състои до голяма степен от серии от случаи и клинични наблюдения. Заедно с това, поради неинвазивния, нежен характер на метода и ниския риск, който носи, той се предпочита от някои семейства като допълнение към другите подходи.

Как да се направи избор между тези подходи?

На практика броят на терапевтите, които прилагат само един от тези методи в „чист“ вид, е малък; много опитни физиотерапевти използват елементи от различни подходи, съчетани според индивидуалните нужди на детето. Сред факторите, които трябва да имате предвид при избора на метод, могат да се посочат възрастта и темпераментът на вашето дете (някои деца реагират добре на затрудняващите позиции на CME, докато други може да са по-спокойни с нежния подход на ABM), нивото на опит и сертификация на терапевта в съответния метод и, най-важното, доколко методът служи на конкретни, измерими функционални цели.

Нито един именуван метод сам по себе си не е „най-правилният“ или „подходящ за всекиго“. Моята препоръка е — независимо кой метод се прилага — терапията да се оценява през редовни интервали спрямо конкретни, измерими цели и отговорът на вашето дете към този подход (напредък, мотивация, комфорт) да се проследява внимателно; ако един метод не осигурява очаквания напредък в рамките на няколко месеца, не се колебайте заедно с вашия терапевт да преразгледате подхода.