Овладяване на мускулната скованост (спастичност)

Общи принципи

Леченията, насочени към намаляване на мускулната скованост, се планират чрез стъпаловиден подход и винаги се провеждат заедно с физиотерапия. Основният въпрос е следният: тази спастичност наистина ли създава проблем, или, както в някои случаи, отчасти помага за стоенето на крака?

Искам да подчертая, че спастичността понякога не бива да се разглежда като „враг“; при някои деца, особено определено ниво на скованост в мускулите на краката, може да осигури своеобразна „естествена опора“ на слабите мускули при стоене на крака. Поради това целта не е спастичността да се „премахне напълно“, а да се „настрои“ до ниво, което оптимизира функцията.

Физически и консервативни методи

Упражненията за разтягане, подходящото позициониране, серийното гипсиране и нощните ортези са основни консервативни методи и могат да са достатъчни самостоятелно при лека до умерена спастичност.

Редовната употреба на нощни ортези служи на различна цел от ортезите, използвани през деня: вместо да подпомагат функцията през деня, те целят да забавят развитието на контрактури, като задържат ставата в позиция на разтягане през нощта. Важно е тези два типа ортези да не се бъркат.

Медикаменти, приемани през устата (перорални)

При генерализирана спастичност или дистония могат да се използват мускулни релаксанти, приемани през устата (алфа-2 агонисти като баклофен, тизанидин, бензодиазепини, дантролен, антихолинергици като трихексифенидил при дистония). Общото ограничение на тези медикаменти е, че поради действието им върху цялото тяло странични ефекти като седация и слабост могат да бъдат ограничаващи. Кой медикамент и в каква доза е подходящ, е изцяло индивидуално решение и трябва да се определи от вашия лекар; тези медикаменти никога не бива да се спират рязко.

Ботулинов токсин

Ботулиновият токсин тип А е най-често използваният интервенционен метод при овладяване на фокалната спастичност; при инжектиране в целевия мускул осигурява обратимо мускулно отпускане с продължителност около 3–6 месеца. Сред приложните области могат да се посочат спастичност на глезена, спастичност на аддукторите, спастичност на горния крайник, болезнени мускулни спазми и прекомерно слюноотделяне.

Ботулиновият токсин сам по себе си не е лечение; той винаги се прилага заедно с целенасочена терапевтична програма. Същинската полза идва от активната рехабилитация, проведена в прозореца на временно отпускане, което токсинът осигурява.

Честотата на повтаряне на инжекциите с ботулинов токсин обикновено се ограничава до интервали от поне 12 седмици; причината за това е, че по-честото прилагане може да повиши риска организмът да развие неутрализиращи антитела срещу токсина и с времето да намали ефективността на инжекциите.

Интратекален баклофен (ITB)

При тежка, генерализирана спастичност и/или дистония, в случаите, в които пероралните медикаменти са недостатъчни, може да се обмисли помпа с интратекален баклофен. Чрез малка помпа, поставена в коремната стена, медикаментът се подава директно в гръбначномозъчната течност; по този начин може да се постигне ефективно отпускане с количество, много по-ниско от пероралната доза.

При децата с ITB помпа датите за зареждане на помпата и животът на батерията трябва да се проследяват редовно; пропускането на това проследяване може да доведе до сериозен риск като рязко прекъсване на лечението. Поради това е от голямо значение да не се пропускат прегледите за проследяване на помпата.

Хирургична невромодулация: селективна дорзална ризотомия

При някои подбрани деца с преобладаваща спастичност на краката може да се приложи селективна дорзална ризотомия (SDR), при която определени сензорни нервни коренчета в гръбначния мозък се прерязват избирателно. SDR е необратима намеса; кое дете ще има полза от този метод, трябва да се прецени внимателно от мултидисциплинарен екип.

Рехабилитационният процес след SDR е интензивен и дълъг; обикновено изисква болничен престой през първите седмици след операцията, а след това месеци на интензивна амбулаторна физиотерапия. За този процес се изисква голямо търпение и мотивация от семейството и детето; важно е предварително да прецените заедно с вашия хирургичен екип дали сте готови за този интензивен ангажимент.

Цялостен подход при избора на лечение

Кое лечение на спастичността е подходящо, трябва да се определи от мултидисциплинарен екип, като се вземат предвид разпределението на спастичността, възрастта, функционалните цели, съпътстващите проблеми и предпочитанията на семейството. При тези решения задължително трябва да се изслушат и вашите наблюдения.

Управление на очакванията след лечение

След всяко лечение на спастичността (ботулинов токсин, перорален медикамент, хирургия) е важно семействата да имат реалистичен времеви график. Например ефектът на ботулиновия токсин обикновено започва няколко дни след инжекцията и се откроява в рамките на седмици; в този прозорец интензифицираната физиотерапия е от критично значение. Изясняването на очакванията ви предварително с вашия лекар предотвратява разочарование след лечението.

Улесняване на болезнените инжекции

При лечения, изискващи инжекции като ботулинов токсин, за намаляване на болката и тревожността на детето могат да се използват методи като локални анестезиращи кремове, техники за отвличане на вниманието (видео, играчка) или при необходимост лека седация. Обсъждането на тази тема с вашия лекар преди инжекцията може да направи процедурата по-комфортна както за вашето дете, така и за вас.

Разграничаване на спастичност и дистония

Спастичността (нарастващо мускулно съпротивление в зависимост от скоростта на движението) и дистонията (неволеви, продължителни мускулни съкращения) понякога могат да се бъркат, но подходите на лечение са различни. Правилното извършване на това разграничаване е от критично значение за правилния избор на лечение; при някои деца и двете находки могат да съществуват заедно (смесено разстройство на тонуса), което може да направи планирането на лечението по-сложно и да наложи оценка от опитен специалист.

Ежедневно проследяване на колебанията в тонуса

При някои деца мускулният тонус може да се колебае значително през деня (в зависимост от фактори като умора, вълнение, болест). Отбелязването на тези колебания — например наблюдаването дали е по-скован сутрин или вечер — осигурява полезна информация както при планирането на времето на лечението (например в кой час на деня да се насрочи дозата на перорален медикамент), така и при определянето на времето, в което терапевтичните сесии ще бъдат най-ефективни.

Очакванията на семейството при лечението на спастичността

Очакванията на семействата от лечението на спастичността понякога могат да са под формата на „пълно връщане на тонуса към нормата“; в действителност обаче реалистичната цел обикновено е намаляване на прекомерния тонус, който ограничава функцията или причинява болка, а не пълно „нормализиране“. Изясняването на това очакване преди започването на лечението гарантира правилната оценка на резултатите.

Повишаване на придържането към домашната програма за упражнения

Интегрирането на упражненията за разтягане в ежедневната рутина (след баня, при обличане на пижамата) може да е по-устойчиво от създаването на отделно „време за упражнения“. Кратките, чести повторения обикновено се понасят по-добре и по-лесно се превръщат в навик, отколкото дългите, редки сесии.