Кортикално (церебрално) зрително нарушение и неговата рехабилитация

Какво е кортикалното зрително нарушение (CVI)?

Кортикалното зрително нарушение (CVI - Cerebral/Cortical Visual Impairment) е състояние, при което зрението е засегнато поради увреждане на областите на мозъка, обработващи зрителната информация, въпреки че очите са структурно нормални или почти нормални. Среща се често при децата с церебрална парализа, особено при тези с мозъчно увреждане, засягащо окципиталната област или зрителните пътища. Най-важната особеност на CVI и най-объркващият за семействата аспект е следният: стандартният очен преглед често може да даде „нормален“ или много по-добър от очаквания резултат, защото проблемът не е в окото, а в процеса на „осмисляне“ от мозъка на това, което вижда.

CVI е станало най-честата причина за зрително нарушение в детска възраст в развитите страни по света; една от причините за това е и увеличаването на броя на бебетата, оцелели от тежки медицински състояния. Затова повишаването на осведомеността за CVI придобива все по-голямо значение както в медицинската общност, така и сред семействата.

Защо очният преглед може да остане недостатъчен?

Един офталмолог оценява структурата на окото и тези структури могат да бъдат близки до нормалните при много деца с CVI. Но това, че вашето дете „не се държи, сякаш вижда“ в ежедневния живот, произтича не от самото око, а от начина, по който мозъкът обработва тази зрителна информация. Затова при съмнение за CVI, наред с очния преглед, трябва да се направи и специална оценка за CVI, базирана на поведенческо наблюдение; тази оценка обикновено се провежда съвместно от екип с опит в зрителната рехабилитация.

Някои семейства могат напълно да изключат възможността за CVI, след като получат отговора „офталмологът каза, че е нормално“; но, както видяхме, тези две оценки измерват различни неща. Ако въпреки нормалния очен преглед наблюдавате тревожни находки в зрителното поведение на вашето дете, не се колебайте да поискате допълнително оценка за CVI.

Поведенчески особености, които семействата могат да забележат

При децата с CVI съществуват някои характерни поведенчески модели, описани в литературата и наблюдаеми и от семействата:

Предпочитание към цвят: много деца с CVI показват изразено предпочитание към ярки, наситени цветове, особено като червено и жълто.

Нужда от движение: докато изпитват затруднение да забележат неподвижен предмет, могат много по-лесно да забележат движещ се предмет.

Избягване на зрителния хаос: в претрупана зрителна среда, съдържаща множество шарки/предмети, вниманието на детето може да се разсее; може много по-лесно да забележи същия предмет пред обикновен фон.

Гледане в светлината и нетипичен интерес към светлината: някои деца могат да показват склонност да гледат дълго време в източници на светлина като прозорец, лампа.

Затруднение при гледане надалеч: могат да забелязват по-лесно предметите на близко разстояние, отколкото тези надалеч.

Нетипични зрителни рефлекси: могат да се наблюдават находки като слаб очакван рефлекс на мигане срещу приближаващ се предмет.

Затруднение при зрителна новост: могат да разпознаят познат предмет много по-лесно от нов предмет, който никога не са виждали; процесът на запознаване с нов предмет или човек може да отнеме време.

Негледане при посягане: когато посяга с ръка към предмет, може да не гледа с очите си този предмет.

Предпочитания на зрителното поле: някои деца могат да използват определена част от зрителното поле по-добре в сравнение с центъра.

Забавяне на зрителния отговор: забелязването на предмет или човек може да отнеме по-дълго от очакваното; затова е важно, когато показвате нещо на вашето дете, да му дадете търпеливо достатъчно време да отговори.

Оценка

При оценката на CVI се използват структурирани оценъчни инструменти, при които изброените по-горе поведенчески особености се наблюдават систематично и нивото на тежест се оценява с точки. Не бива да се забравя, че и загубата на слуха (особено след керниктер) може да придружава; при оценяването на зрителните проблеми и слухът трябва да се преглежда съвместно.

Рехабилитационни стратегии у дома и в училище

Основната философия на рехабилитацията при CVI е опростяването на зрителния свят на детето по начин, който то може да обработи, и постепенното му усложняване с времето. Практически съвети: представяне на предметите пред обикновен, едноцветен фон, леко раздвижване на предмета, чието внимание искате да привлечете, използване на предпочитаните от него цветове, даване на достатъчно време за отговор при показване на предмет, непредставяне на твърде много зрителни/слухови стимули едновременно, търпеливост и повторение при въвеждане на нови предмети и наблюдаване на предпочитанието на зрителното поле на детето и позициониране на предметите според него. Споделянето на тези стратегии с учителите в училище, адаптирането на класната среда според тях е от голямо значение.

Един окуражаващ аспект на CVI е това, че с правилни и последователни рехабилитационни стратегии с времето може да се наблюдава значително функционално подобрение; мозъкът, особено в ранните години, притежава капацитета да пренарежда тези процеси на зрителна обработка.

Честа грешка, която семействата правят при прилагането на стратегиите за CVI, е да достигат до извода „не проработи“ след много кратък опит; но промените в зрителната обработка обикновено настъпват в рамките на седмици-месеци, с последователно повторение. Търпеливото и последователно прилагане е много по-ефективно от еднократно интензивно усилие.

Объркването между CVI и аутизъм

Някои поведения, наблюдавани при децата с CVI — избягване на зрителен контакт, закъснял отговор на социални сигнали, повтарящи се зрителни поведения (като гледане в светлината) — повърхностно могат да се объркат с някои особености на разстройството от аутистичния спектър. Разграничаването на тези две състояния е важно, защото стратегиите за намеса са различни; при едно дете могат да присъстват заедно и CVI, и аутизъм. Затова, когато се забележат различия в зрителното поведение, се препоръчва да се направи цялостна оценка от опитен екип.

Време за игра с деца с CVI

Когато играете с дете с CVI, е полезно да започнете с един-единствен, обикновен предмет в предпочитан от него цвят, вместо със сложни, многочастни играчки, и да увеличавате сложността постепенно с времето. Лекото раздвижване на играчката, съчетаването ѝ със звуков сигнал (казване на името, издаване на лек звук) може да помогне за насочване на вниманието на детето. Тези моменти на игра са същевременно ценни, естествени възможности и за наблюдаване на напредъка.

Дългосрочни очаквания за семейството при CVI

При повечето деца с CVI, с правилни рехабилитационни стратегии, с годините се наблюдава постепенно подобрение на зрителната функция; скоростта и степента на това подобрение се различават значително от дете на дете. Докато някои деца могат да достигнат почти нормални зрителни функции, когато стигнат училищна възраст, при други могат да останат по-изразени трайни ограничения. Макар тази несигурност да е трудна, редовната оценка и последователното прилагане на стратегиите са най-надеждният начин за постигане на най-добрия резултат за дете на всяко ниво.

Връзка между CVI и самостоятелното движение

Зрителното възприятие е тясно свързано с планирането на движението; едно дете с CVI може да изпитва повече затруднение да се движи самостоятелно (например да се придвижва безопасно в стая), защото не може напълно да картографира зрително обкръжението си. Затова рехабилитацията при CVI не бива да остава ограничена само до зрителни задачи, а трябва да се подкрепя и с ориентири, поддържащи безопасната подвижност (тактилни знаци, последователно разположение на предметите).

Повтаряне на оценката за CVI

Оценката за CVI не е еднократна процедура; за проследяване на напредъка в зрителната функция на вашето дете се препоръчва повтарянето ѝ през редовни интервали (например веднъж годишно). Тези повторни оценки осигуряват актуализирането на рехабилитационните стратегии според текущото ниво на вашето дете.