Как се класифицира разстройството от аутистичния спектър? Критериите на DSM-5 и нивата на тежест

В тази глава на прост език ще обясним официалната рамка, която Вашият лекар и терапевтите Ви използват при поставянето на диагнозата РАС и при определянето на тежестта ѝ — критериите на Диагностичния и статистически наръчник на психичните разстройства (DSM-5). Системата за класификация ICD-11 на Световната здравна организация също използва до голяма степен подобна рамка; от практическа гледна точка между двете системи няма съществена разлика.

Диагностични критерии по DSM-5: две основни области

Според DSM-5, за диагноза РАС е необходимо да има симптоми в двете основни области по-долу, тези симптоми да са се появили в ранния период на развитие и да засягат осезаемо ежедневното функциониране:

• А) Трайни затруднения в социалната комуникация и социалното взаимодействие — обхваща затруднения във взаимната социално-емоционална реципрочност, в невербалните комуникативни поведения (зрителен контакт, мимика, жест) и в изграждането и поддържането на взаимоотношения. За диагноза се търсят прояви и в трите тези подобласти.
• Б) Ограничени, повтарящи се модели на поведение, интереси или дейности — необходимо е да има поне два от следните четири подпункта: стереотипни/повтарящи се движения или реч, настояване за еднаквост/привързаност към ритуали, много ограничени и интензивни интереси, прекомерна или недостатъчна реакция на сетивни дразнители.

Проявите в тези две области ще бъдат разгледани поотделно, всяка с конкретни примери, във Втора част на книгата (глави 6–9). DSM-5 освен това посочва, че симптомите трябва да са присъствали в ранния период на развитие, но могат да се проявят напълно, когато социалните изисквания надхвърлят капацитета (например при постъпване в училище или при влизане в претъпкана среда); това обяснява защо някои деца остават „незабелязани“ до 3–4-годишна възраст.

Нива на тежест: „От колко подкрепа е нужно?“

DSM-5 определя РАС не като една-единствена категория, а с три нива на тежест, определяни поотделно за всяка от двете основни области. Тези нива показват не „колко аутистично“ е детето, а от каква степен на подкрепа се нуждае в ежедневието, и могат да се променят с времето, особено с подходяща подкрепа.

Ниво 1 — Изисква подкрепа

Макар да могат да се забележат осезаеми затруднения в социалната комуникация, детето може с подкрепа да инициира социално взаимодействие и да поддържа някои взаимоотношения. То може да се затруднява да се приспособи към промени в ритуалите, могат да се наблюдават затруднения в организационните умения и планирането, но това затруднение не ограничава тежко ежедневното функциониране. Пример: дете в училищна възраст може да общува със съучениците си, но да се затруднява да поддържа взаимен разговор, да сменя темата или да разбира фини шеги/намеци; може да предпочита да остава само през междучасията.

Ниво 2 — Изисква осезаема подкрепа

Има осезаеми дефицити във вербалните и невербалните умения за социална комуникация; иницииране на социално взаимодействие без подкрепа е рядкост. Повтарящите се поведения и/или настояването за еднаквост се забелязват лесно дори от случаен наблюдател и засягат функционирането в различни среди. Пример: дете може да общува с ограничен брой думи, а малка промяна в ежедневния му ритуал (различен път, различна чиния) може да доведе до силно затруднение.

Ниво 3 — Изисква много осезаема подкрепа

Тежки дефицити във вербалните и невербалните умения за социална комуникация водят до много осезаеми нарушения в ежедневното функциониране; инициирането на социално взаимодействие е изключително ограничено. Приспособяването към промени в ритуалите е изключително трудно, а повтарящите се поведения осезаемо намесват във всички области на ежедневния живот. Пример: дете може да общува с много малко вербална реч или изобщо да не говори, може да реагира на промени в ритуалите на ниво, което може да застраши безопасността му, и изисква интензивна подкрепа при почти всички ежедневни дейности.

Внимание / Ситуация, за която трябва да се консултирате

Нивото на тежест трябва да се разглежда не като „етикет“, а като обобщение на нуждата от подкрепа в момента. Нивото на едно дете може да се промени с развитието му; едно и също дете може да показва различна степен на нужда от подкрепа в различни среди (например у дома спрямо в претъпкана класна стая). Изразът „Ниво 2“, записан в даден доклад, не е трайна присъда за бъдещето на детето Ви.

Допълнителни определители

Наред с нивата на тежест DSM-5 препоръчва лекарят да добави към диагнозата и следните допълнителни определители:

• Дали има придружаващо умствено изоставане
• Дали има придружаващо езиково разстройство (и ако да, на какво ниво е функционалният език)
• Дали е свързано с известно медицинско/генетично състояние или средови фактор
• Дали има друго придружаващо невроразвитийно, психично или поведенческо състояние (като СДВХ, тревожност, епилепсия)
• Дали е свързано с кататония

Тази допълнителна информация помага за персонализирането на плана за лечение, като изгражда пълна клинична картина. Например изразът на диагноза от вида „РАС, Ниво 2, с придружаващо езиково разстройство, свързано с известно генетично състояние (синдром на чупливата Х-хромозома)“ носи много повече клинична информация от това просто да се каже „аутизъм“ и насочва лекуващия екип.

Диференциална диагноза: състояния, които могат да се объркат с РАС

Някои развитийни и поведенчески състояния могат да носят повърхностни прилики с РАС и трябва внимателно да се разграничават от опитен клиницист: разстройство на социалната (прагматична) комуникация (само затруднение в социалната комуникация, без повтарящи се поведения), загуба на слуха (може да доведе до социално оттегляне и езиково изоставане), тежко езиково разстройство, разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност, тежка ранна детска тревожност и рядко, някои генетични синдроми, протичащи с много ранни развитийни разстройства. Този процес на диференциална диагноза ще бъде разгледан подробно в Трета част на книгата.

Информационна кутия

Диагнозата изисква прояви в две основни области (социална комуникация; повтарящо се поведение/ограничени интереси).

Нивото на тежест (1, 2 или 3) се определя поотделно за всяка област и може да се променя с времето.

Добавените към диагнозата допълнителни определители (придружаващо умствено изоставане, езиково разстройство, известно генетично състояние и др.) изграждат пълна клинична картина.

Състоянията, които приличат на РАС, но изискват различен подход, задължително трябва да се разграничават.

Тази система за класификация изгражда основата на диагностичния процес (анамнеза, наблюдение, стандартни скали), който ще бъде разгледан в следващата част.

Обобщение на главата — Закриване на Първа част

В тази първа част разгледахме как се развива мозъкът, невробиологичната основа на РАС, разпространените погрешни вярвания, съвременните данни за честотата, генетичните и средовите причини и официалната диагностична класификация. Тази основна информация изгражда необходимата почва, за да разберете във Втора част много по-конкретно и подробно как изглежда аутизмът в ежедневието — от затрудненията в социалната комуникация до сетивните чувствителности, от ранните прояви до придружаващите състояния.